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  • Cómo Criar un Apego Seguro de 0 a 3 Años

    Cómo Criar un Apego Seguro de 0 a 3 Años

    Tu guagua llora y tú dudas: ¿la tomo en brazos o la dejo un rato, no vaya a ser que la malcríe? Casi todos los padres se hacen esa pregunta en las primeras semanas, y casi todos reciben respuestas opuestas de la abuela, la matrona y el grupo de WhatsApp.

    Esta guía junta lo que la investigación sobre el apego seguro en el bebé sabe de verdad, con cifras de Chile, para que decidas con menos culpa y más criterio. Vas a ver qué construye el apego seguro (una sola cosa, repetida miles de veces), qué no lo daña aunque te hayan dicho lo contrario, y qué hacer distinto a los 2 meses, al año y a los 3 años.

    En corto:

    • El apego seguro se forma cuando el bebé aprende, por experiencia repetida, que si expresa malestar alguien va a venir a calmarlo y que puede explorar porque hay a quién volver.
    • No depende de un momento (el parto, la lactancia, el porteo) sino de un patrón de respuesta.
    • Cerca de la mitad de los niños del mundo lo logra; en Chile, entre 5 y 7 de cada 10 en familias sin riesgo.
    • Responder al llanto no malcría, y el temperamento del bebé pesa poco.
    • Lo que más pesa es cuánto notas sus señales y qué haces con ellas.

    ¿Qué es el apego seguro en el bebé?

    El apego es el vínculo que une al bebé con las personas que lo cuidan, y el apego seguro es la forma de ese vínculo en la que el niño confía en que su cuidador estará disponible y sabrá calmarlo.

    Bowlby, el psiquiatra que formuló la teoría, resumió la meta del sistema de apego en una palabra: disponibilidad, que junta dos cosas, que el cuidador esté accesible y que sea capaz de responder al estrés del niño (Lecannelier, 2009, p. 35). Un padre puede estar físicamente presente y afectivamente ausente. El bebé nota la diferencia.

    Base segura y refugio seguro

    Dos ideas de Ainsworth, la investigadora que llevó la teoría al laboratorio, ordenan todo lo demás. La base segura: cuando el bebé confía en su cuidador puede alejarse a explorar, porque sus expectativas le dicen que al volver lo va a encontrar disponible.

    Y el refugio seguro: en un momento de miedo, cansancio o dolor, el bebé acude a esa persona y logra calmarse con ella (Lecannelier, 2009, p. 40; Marrone, 2001, p. 52). Es lo que se ve en un niño de un año que juega a dos metros de su mamá mirándola de reojo, se asusta con un ruido, corre a sus piernas, se calma y vuelve al juego.

    Esa última escena es la que distingue al bebé seguro del inseguro. Lo que Lecannelier (2009, p. 67) llama el criterio central: el bebé seguro sabe usar a su madre para calmarse y lo consigue. El bebé evitativo hace como si no la necesitara (aunque su frecuencia cardíaca diga otra cosa), y el bebé ambivalente la busca con rabia y no logra calmarse.

    En el episodio de reunión de la Situación Extraña, el procedimiento con el que se evalúa el apego entre los 12 y los 20 meses, el bebé seguro se acomoda al cuerpo de su madre en lo que el autor describe como «un acoplamiento perfecto» (Lecannelier, 2009, p. 67).

    El apego no es lo mismo que la «crianza con apego»

    Conviene aclarar un malentendido frecuente. La «crianza con apego» (el movimiento de los Sears: lactancia prolongada, porteo, colecho) es una filosofía de crianza; la teoría del apego es un programa de investigación. Se puede portear todo el día y tener un apego inseguro, y se puede dar mamadera y tener un apego seguro.

    Lo que importa es otra cosa, y de eso trata el resto de esta guía. Chile Crece Contigo lo dice en su página oficial sobre el apego: el apego no es un momento específico, es un proceso que se construye día a día en los momentos en que tu guagua siente y expresa algún malestar.

    ¿Cuántos bebés logran un apego seguro? Los números en el mundo y en Chile

    Cerca de la mitad de los niños del mundo tiene apego seguro al año de vida, y en Chile las muestras sin riesgo dan entre un 51 % y un 73 %. La proporción baja mucho en salas cuna con poco personal y en familias con riesgo social.

    Esas cifras sirven para dos cosas: bajar la culpa (el apego inseguro es común y no es una sentencia) y ubicar dónde están los riesgos reales.

    El dato más grande viene de un metaanálisis de 285 estudios con 20.720 díadas evaluadas con la Situación Extraña en más de 20 países: 51,6 % de apego seguro, 14,7 % evitativo, 10,2 % resistente y 23,5 % desorganizado.

    No hubo diferencias entre madres y padres ni por sexo del niño, y las tasas de apego evitativo y desorganizado subieron en las muestras con riesgo sociodemográfico, con psicopatología de los padres, con maltrato o con adopción desde instituciones (Madigan et al., 2023).

    Las cifras en Chile

    En Chile, el equipo de Lecannelier reunió seis estudios con 714 díadas madre-hijo de 1 a 36 meses. En las dos muestras normativas, un 70 % y un 51,1 % de apego seguro; en salas cuna y jardines JUNJI, un 48,5 %; en muestras de alto riesgo (centros CONIN y madres privadas de libertad), un 39,6 % y un 25 %.

    En la discusión los autores destacan dos cosas que conviene mirar de frente: un 37,1 % de apegos evitantes en salas cuna antes de los 12 meses, y un aumento de los estilos evitantes en el curso de diez años (Lecannelier, Monje y Guajardo, 2019).

    Un estudio anterior con 130 díadas de la Región Metropolitana había encontrado un 73 % de apego seguro, 10 % evitante, 11 % ambivalente y 9 % desorganizado (Lecannelier, 2009, p. 64).

    ¿Qué quiere decir para ti? Que un apego seguro es lo más frecuente en familias que funcionan razonablemente bien, sin que nadie haya leído un libro. Y que los factores que lo ponen en riesgo tienen nombre: pobreza, depresión de los padres, maltrato, cuidado grupal de mala calidad. No el temperamento de tu hijo ni el hecho de que trabajes.

    Cómo se forma el apego de 0 a 3 años: las cuatro etapas

    El apego se construye por etapas: en los primeros 3 meses el bebé responde a cualquier adulto que lo cuide; entre los 3 y los 6 empieza a preferir a sus cuidadores; entre los 6-9 meses y los 3 años el vínculo ya está establecido y aparece la base segura; y desde los 3 años comienza la cooperación. Saber en qué etapa está tu hijo te ayuda a leer lo que hace.

    Bowlby distinguió cuatro fases, y Lecannelier (2009, pp. 37-43) las describe así:

    Etapa Edad aproximada Qué hace el bebé Qué necesita de ti
    I. Orientación sin discriminar 0 a 12 semanas Llora, mira, se aferra; responde parecido a cualquier adulto que lo cuide bien Que alguien constante lo regule: alimento, sueño, calma, contacto
    II. Señales dirigidas 3 a 6 meses Empieza a preferir a sus cuidadores: deja de llorar con ellos, sonríe más, «escala» hacia la madre Que las mismas personas respondan de forma parecida cada vez
    III. Apego establecido 6-9 meses a 3 años Gatea, sigue a la madre, la usa como base para explorar y como refugio; miedo a los extraños Estar disponible al volver, tolerar la exploración, calmar de verdad
    IV. Cooperación Desde los 3 años Negocia, inhibe el apego para adaptarse a tus planes, empieza a entender que tú tienes tu propia mente Explicar, anticipar, acordar

    Qué pasa en cada fase

    En la primera fase el sistema ya está en marcha, aunque el bebé no distinga a quién se lo dirige: llorar, mirar y aferrarse son conductas que elicitan cuidado en los adultos (Lecannelier, 2009, p. 37).

    Entre los 3 y los 6 meses el bebé empieza a diferenciar, y Ainsworth describió señales muy concretas de esa preferencia: deja de llorar cuando lo toma su madre, llora cuando ella se aleja, le sonríe y vocaliza más, la saluda (Lecannelier, 2009, p. 38).

    La tercera fase es la que importa para el apego seguro. Con el gateo llega la exploración, y con ella la escena de la base segura: acercamientos esporádicos, desconectar el juego si la madre se aleja, acudir a ella en momentos de estrés (Lecannelier, 2009, p. 40).

    El miedo a los extraños que aparece a esta edad no es un problema: es la prueba de que tu hijo ya tiene un modelo mental de quiénes son sus personas y quiénes no (Lecannelier, 2009, p. 41). Bowlby consideraba este periodo un «periodo sensible» para la formación de vínculos selectivos, y Lecannelier subraya que eso no significa que los problemas de esta etapa sean irreversibles (2009, p. 41).

    Hasta los 3 años, según Bowlby, la conducta de apego no cambia mucho. Lo que cambia después es que el niño empieza a entender que tú tienes planes, deseos y creencias propias, y a negociar con ellos; al principio con medios directos (tomarte la mano para llevarte a algún lugar) o emocionales (una pataleta), y hacia los 4-5 años con acuerdos de verdad (Lecannelier, 2009, pp. 42-43).

    Lo que de verdad construye el apego seguro: la sensibilidad

    El ingrediente activo del apego seguro es la sensibilidad del cuidador: notar la señal del bebé, interpretarla bien, responder de forma adecuada y responder pronto. Es el factor mejor estudiado en cincuenta años de investigación y el que las intervenciones logran cambiar. No exige perfección: exige un patrón.

    Los cuatro componentes de la sensibilidad

    Ainsworth definió la sensibilidad materna con cuatro componentes: conciencia de las señales del bebé, interpretación adecuada, respuesta apropiada y respuesta pronta (Lecannelier, 2009, p. 71; Marrone, 2001, p. 43). Fíjate en que ninguno de los cuatro es «hacer siempre lo que el bebé pide».

    Interpretar bien puede significar darse cuenta de que el llanto de las 7 de la tarde es sueño y no hambre, y responder apropiadamente puede ser bajar la luz y acunarlo, no darle pecho por quinta vez.

    Cuánto pesa la sensibilidad

    ¿Cuánto pesa? Un metaanálisis de 66 estudios con 4.176 díadas encontró una asociación moderada entre sensibilidad materna y apego seguro (r = 0,24 en las muestras más comparables al estudio original de Ainsworth), y concluyó que la sensibilidad es una condición importante pero no exclusiva: otras dimensiones de la crianza pesan igual (De Wolff y van IJzendoorn, 1997).

    Una revisión paraguas de 17 metaanálisis publicada en 2026 confirma la magnitud (r = 0,25 con la seguridad del apego, sobre 37.444 niños) y añade que la sensibilidad se asocia también con la cognición y el lenguaje (Nivison, Fearon, Jenkins y Madigan, 2026).

    Una asociación moderada significa que la sensibilidad explica una parte, no todo. Hay dos matices que ayudan a entender el resto. El primero, del propio manual de referencia del campo: la sensibilidad predice mejor el apego cuando se mide frente al malestar del niño que frente a cualquier señal (Fearon y Belsky, 2016, p. 296).

    Lo que más cuenta es qué haces cuando tu hijo llora, se asusta o se frustra, más que cuánto juegas con él cuando está contento.

    El segundo matiz viene de un estudio con 83 díadas de bajos ingresos: la sensibilidad global no predijo el apego a los 12 meses, pero sí lo hizo una medida nueva, la «provisión de base segura» (si el cuidador funciona de verdad como refugio frente al malestar y como base para explorar), con un efecto ocho veces mayor que el de la sensibilidad en ese tipo de familias (Woodhouse, Scott, Hepworth y Cassidy, 2020).

    Lecannelier añade, desde la clínica, otras marcas de los padres de niños seguros: están comprometidos con la crianza, son «buenos informantes» (conocen a su bebé, saben cuándo se pone de mal humor y qué lo calma), dan señales afectivas claras, positivas y negativas, y tratan a su hijo como un ser con mente, atribuyéndole deseos, emociones y planes (2009, p. 71).

    Ese último punto, la mentalización, es la base del modelo A.M.A.R. que el mismo autor difunde en Chile Crece Contigo: atención, mentalización, automentalización y regulación (Lecannelier, s.f.).

    La sensibilidad en la vida diaria

    Traducido a la vida diaria, sensibilidad es esto:

    • Notar: el bebé arquea la espalda y gira la cara mientras le hablas. Eso es una señal.
    • Interpretar: no está rechazándote, está saturado de estímulo.
    • Responder apropiado: bajas la voz, dejas de moverlo, esperas.
    • Responder pronto: lo haces ahora, no después de terminar el mensaje de texto.

    Nadie hace esto siempre. Lo que construye el apego seguro es que ocurra lo suficiente como para que el bebé aprenda a esperarlo.

    «¿Lo voy a malcriar?» Llanto, brazos y colecho

    No. Responder al llanto de un bebé no lo vuelve más llorón ni más dependiente, y los estudios que han seguido a familias durante el primer año no encuentran que tomar en brazos, dormir juntos o incluso dejar llorar de vez en cuando cambie el apego a los 18 meses. El apego se juega en el patrón, no en cada episodio.

    Dos mitos y medio siglo de datos

    Lecannelier desmonta en Chile Crece Contigo seis mitos, y dos son justo estos: sostener al bebé en brazos no lo malcría y consolarlo no genera niños «mal criados»; los bebés no están preparados biológicamente para la independencia temprana (Lecannelier, s.f.).

    Detrás hay medio siglo de datos. El estudio clásico de Bell y Ainsworth (1972) siguió durante un año a madres y bebés de Baltimore observando el llanto y la respuesta materna.

    Una réplica holandesa con 50 familias observadas más de 20 horas en casa encontró que el número de episodios de llanto se mantiene durante las primeras 40 semanas pero su duración baja a la mitad, con el pico en las primeras 9 semanas; que el llanto en casa no distinguió a los bebés seguros de los inseguros a los 15 meses; y, contra lo que se esperaba, que las madres de los bebés evitativos eran las que respondían más rápido al llanto (van IJzendoorn y Hubbard, 2000).

    Ese último dato es importante: responder rápido no basta si la respuesta no calma, y responder rápido para que el bebé se calle no es lo mismo que responder para calmarlo.

    El mismo estudio encontró que ignorar de vez en cuando los quejidos leves en las primeras semanas se asoció con menos llanto después, algo que los autores llamaron «negligencia benigna» y que interpretan como espacio para que el bebé ejercite su incipiente capacidad de manejar un malestar pequeño (van IJzendoorn y Hubbard, 2000).

    Quejido leve, no llanto de angustia. La diferencia la aprendes mirando a tu hijo, y eso es exactamente la sensibilidad.

    Dejar llorar y colecho

    ¿Y dejar llorar? Una cohorte británica de 178 bebés seguidos desde el nacimiento encontró que dejar llorar al bebé de vez en cuando o a menudo en los primeros 6 meses no se asoció con peor apego ni con peor desarrollo conductual a los 18 meses, y que el uso fue raro al nacer y creció con la edad, lo que sugiere que los padres van ajustando su respuesta a la capacidad de autorregulación del bebé (Bilgin y Wolke, 2020).

    En la misma cohorte, dormir en la misma cama en los primeros 6 meses (41 % lo hacía al nacer, 23 % a los 3 meses) no se asoció con el apego, la conducta del bebé, el vínculo materno ni la sensibilidad a los 18 meses, ni para bien ni para mal (Bilgin y Wolke, 2022).

    Si eliges colecho, hazlo siguiendo las recomendaciones de seguridad de tu pediatra; el apego no es el argumento ni a favor ni en contra.

    Brazos y porteo

    Sobre los brazos, hay más a favor de lo que se suele decir. Una revisión de los efectos del contacto piel con piel y del porteo en bebés de término reúne evidencia de mejor organización del sueño, regulación de temperatura y frecuencia cardíaca, menos llanto y cólico, y efectos positivos sobre el desarrollo socioemocional y la calidad del apego, además de menos síntomas depresivos y más responsividad en la madre (Norholt, 2020).

    Es una revisión narrativa, no un metaanálisis, así que tómala como apoyo y no como prueba definitiva. Lo que nadie ha demostrado es lo contrario: que el contacto dañe.

    Qué distingue a los bebés inseguros

    Lo que distingue a los bebés inseguros es qué pasa después del llanto, más que cuánto lloran. Ainsworth observó que los bebés evitativos lloraban y se perturbaban en el hogar durante el primer año, aunque en el laboratorio parecieran indiferentes (Lecannelier, 2009, p. 75), y describió a sus madres como más lentas para responder al estrés e incómodas con el contacto corporal íntimo, capaces de ser afectuosas cuando el bebé estaba bien pero inhibidas cuando pedía consuelo (Lecannelier, 2009, p. 74).

    Los padres de bebés ambivalentes, en cambio, respondían de forma impredecible: a veces sí, a veces no, y el bebé aprende a exagerar sus señales para asegurarse la atención (Lecannelier, 2009, p. 78). Fíjate que en ninguno de los dos casos el problema es «demasiados brazos».

    El sueño del bebé y el apego: qué dice la evidencia sobre el entrenamiento del sueño

    Los métodos conductuales para dormir (extinción graduada, retrasar la hora de acostarse) mejoran el sueño de bebés mayores de 6 meses y, en los dos ensayos que midieron el apego después, no lo dañaron ni a los 12 meses ni a los 6 años. Eso no los hace obligatorios; los hace una opción legítima cuando el sueño de la familia se volvió un problema.

    Es un miedo frecuente entre padres que no duermen: «si lo dejo llorar para que aprenda a dormir, le rompo el apego». Un ensayo aleatorizado con 43 bebés de 6 a 16 meses comparó extinción graduada (esperas progresivas antes de entrar), retraso de la hora de dormir y un grupo control con solo educación.

    Los dos métodos activos mejoraron el sueño, el cortisol de los bebés no subió (bajó algo), el estrés de las madres bajó, y a los 12 meses no hubo diferencias en problemas emocionales o conductuales ni en la proporción de apego seguro e inseguro medida con la Situación Extraña (Gradisar et al., 2016). Es una muestra pequeña, y hay que decirlo.

    La muestra grande, a largo plazo

    La muestra grande es australiana: 326 niños con problemas de sueño a los 7 meses, en un ensayo aleatorizado por conglomerados, recibieron una a tres consultas de enfermería con técnicas conductuales o el cuidado habitual.

    A los 6 años no hubo diferencias en salud mental del niño, sueño, estrés crónico, cercanía y conflicto con los padres, apego desinhibido ni salud mental materna: ni daños ni beneficios duraderos (Price, Wake, Ukoumunne y Hiscock, 2012).

    Los autores concluyen que padres y profesionales pueden usar estas técnicas con confianza para aliviar el sueño y la depresión materna a corto y mediano plazo.

    Dos precisiones sobre el entrenamiento del sueño

    Dos precisiones que no están de más. Estos estudios son en bebés de 6 meses en adelante; nadie ha probado, ni tendría sentido probar, extinción en un recién nacido, cuya regulación depende por completo del adulto. Y «extinción graduada» no es cerrar la puerta y ponerse audífonos: es un protocolo con esperas cortas, con el padre volviendo a entrar, en un bebé sano y alimentado.

    Si tú no quieres usarlo, no lo uses; dormir en brazos, como viste, tampoco daña el apego. Lo que conviene evitar es la parálisis de no hacer nada mientras la familia entera se desregula, porque el cansancio extremo sí erosiona la sensibilidad.

    Cómo fomentar el apego seguro del bebé día a día, según la edad

    Cómo fomentar el apego seguro cambia con la edad: en los primeros meses es regular (calmar, alimentar, dormir, contener); entre los 6 meses y los 2 años es ser base y refugio (dejar explorar, recibir de vuelta, calmar); y entre los 2 y los 3 años es sostener la exploración con límites sensibles y empezar a negociar. Lo constante es el patrón de responder.

    Apego seguro de 0 a 3 meses: regular

    • Responde al llanto. En esta etapa casi todo llanto es una necesidad (hambre, sueño, frío, sobreestimulación, dolor) y tu trabajo es descifrarla. El bebé no distingue todavía a quién se lo pide, así que cualquier adulto constante y cálido sirve, y eso incluye al papá desde el primer día.
    • Contacto: piel con piel, brazos, porteo si te acomoda. Además de calmar, te enseña a leer a tu hijo.
    • Mira y habla. Cara a cara, a 20-30 centímetros, imitando sus gestos y sonidos. Los bebés vienen equipados para responder a eso (Lecannelier, 2009, p. 37).
    • Cuídate tú. Un adulto que no duerme, no come y no tiene a quién recurrir responde peor, sin culpa alguna. Pide relevo.

    Apego seguro de 3 a 6 meses: ser reconocido

    • Tu hijo empieza a preferirte: sonríe más contigo, se calma antes en tus brazos, protesta cuando te vas. Celébralo, es la señal de que el vínculo se está dirigiendo hacia ti (Lecannelier, 2009, p. 38).
    • Mantén rutinas parecidas con las mismas personas. La predictibilidad es lo que permite que el bebé organice su conducta hacia ti.
    • Juega a los turnos: le hablas, esperas, responde, respondes. Esa alternancia es el molde de toda conversación futura.

    Apego seguro de 6 a 12 meses: base y refugio

    • Deja explorar. Cuando gatea y se aleja, déjalo ir con la mirada puesta; cuando vuelve a chequear, recíbelo. Eso es ser base segura (Lecannelier, 2009, p. 40).
    • Recibe el miedo a los extraños sin forzar. No lo pases de brazo en brazo en la reunión familiar; deja que observe desde tu cuerpo y se acerque cuando quiera. La angustia de separación de esta edad es normal y esperable.
    • Calma hasta que se calme. Ser refugio no es solo acudir: es quedarse hasta que el malestar baja de verdad, que es justo lo que hace el bebé seguro con su madre antes de volver a jugar (Lecannelier, 2009, p. 67).
    • Despídete siempre, aunque llore. Una despedida es predecible; desaparecer sin aviso no lo es, y la impredecibilidad del cuidador es lo que describe a los padres de los bebés ambivalentes (Lecannelier, 2009, p. 78).

    De 12 a 24 meses: caminar, volver y protestar

    • Con la marcha, el radio de exploración crece y las caídas, sustos y frustraciones también. Cada vuelta a ti que termina en calma suma.
    • Nombra lo que siente: «te asustaste», «estás enojado porque se acabó». Es mentalizar en voz alta, y le da palabras para lo que después va a poder regular solo.
    • Empiezan las pataletas. Una pataleta no es un problema de apego: es un cerebro de un año y medio con un deseo enorme y cero capacidad de esperar. Contener sin castigar, sin ceder por miedo al llanto y sin abandonarlo en el suelo es, otra vez, sensibilidad.

    De 24 a 36 meses: límites sensibles y primeros acuerdos

    • Los límites no dañan el apego; la forma de ponerlos sí puede. El VIPP-SD, el programa de crianza con más ensayos aleatorizados, entrena a la vez sensibilidad y «disciplina sensible», y mejora la seguridad del apego (van IJzendoorn, Schuengel, Wang y Bakermans-Kranenburg, 2023). Un no claro, dicho con calma, seguido de consuelo si hay llanto, es compatible con un apego seguro. Retirar el cariño como castigo, en cambio, es justo lo que Ainsworth observó en los padres de bebés evitativos: inhibir o castigar la necesidad de consuelo (Lecannelier, 2009, p. 75). El apego seguro en niños de 2 y 3 años se ve en un niño que acepta un límite, se enoja, y aun así vuelve a ti para calmarse.
    • Anticipa y explica. Hacia los 3 años tu hijo empieza a entender que tú tienes planes y a adaptarse a ellos si se los cuentas (Lecannelier, 2009, p. 42). «Vamos a jugar cinco minutos más y después nos vamos» funciona mejor a los 3 que a los 2.
    • Sigue siendo refugio. Que ya hable y corra no significa que no necesite tus brazos cuando se cae o cuando tiene miedo de noche. La necesidad de contacto no desaparece a los 3 años, solo se vuelve negociable.

    Si quieres saber qué esperar del desarrollo motor, del lenguaje y del juego a cada edad, tienes una tabla de hitos del desarrollo infantil en este mismo sitio.

    Papá, abuelos y sala cuna: ¿el apego es solo con la mamá?

    No. El bebé forma apegos con cada persona que lo cuida de forma regular, y el apego con el padre importa tanto como el apego con la madre para el desarrollo posterior. La sala cuna en sí no daña el apego; una sala cuna de mala calidad combinada con poca sensibilidad en casa, sí.

    Ya en 1967 Ainsworth escribía que casi todos los bebés que se apegaban a su madre se apegaban también a otra figura familiar: el padre, la abuela, otro adulto de la casa o un hermano mayor (Howes y Spieker, 2016, p. 314). Y como cada apego se construye en su propia relación, el apego con la madre y con el padre puede ser distinto (Lecannelier, 2009, p. 64).

    El apego con el padre

    Con el padre funciona el mismo mecanismo. Un metaanálisis de 16 estudios encontró que la sensibilidad paterna se asocia con la seguridad del apego con el padre; la asociación es más débil que la materna (r = 0,12), y jugar de forma estimulante no la aumenta más que la sensibilidad a secas (Lucassen et al., 2011).

    Lo que sí está claro es para qué sirve. Un metaanálisis con datos individuales de 1.097 niños con apego clasificado con ambos padres encontró que un apego inseguro con uno o con los dos se asociaba con más problemas internalizantes que dos apegos seguros, que dos apegos desorganizados se asociaban con más problemas de conducta, y que madre y padre no difieren en el papel que juegan (Dagan et al., 2021).

    Un apego seguro con el papá puede compensar en parte un apego inseguro con la mamá, y al revés. Hasta el cerebro lo registra: en una cohorte holandesa de 191 familias, más sensibilidad materna y paterna observada entre el año y los 4 años se asoció con mayor volumen cerebral total y de sustancia gris a los 8 años, sin diferencia entre madre y padre (Kok et al., 2015).

    La sala cuna: el estudio de referencia

    Sobre la sala cuna, el estudio de referencia es el NICHD con 1.153 bebés seguidos desde el nacimiento en Estados Unidos: ni la cantidad de horas, ni la calidad, ni la edad de entrada, ni el tipo de cuidado tuvieron efecto por sí solos sobre el apego con la madre a los 15 meses. Lo que sí lo tuvo fue la sensibilidad materna.

    Y el riesgo apareció en la combinación: los bebés tenían menos probabilidad de ser seguros cuando una sensibilidad materna baja se juntaba con cuidado de mala calidad, muchas horas o más de un arreglo de cuidado (NICHD Early Child Care Research Network, 1997). Es el «doble riesgo» que describe el manual de referencia (Howes y Spieker, 2016, p. 322).

    La sala cuna en Chile

    Aquí Chile tiene su propio dato, y no es cómodo. En las salas cuna estudiadas por el equipo de Lecannelier, un 37,1 % de los bebés mostraba apego evitante antes de los 12 meses, y la observación del trato de las educadoras apoyó la hipótesis de que el cuidado estaba centrado en las necesidades básicas y mucho menos en las socioemocionales (Lecannelier, Monje y Guajardo, 2019).

    En los estudios internacionales, la razón adulto-niño marca la diferencia: con tres bebés o menos por cuidadora, un 72 % de apegos seguros con la educadora, frente a un 57 % con razones mayores (Howes y Spieker, 2016, p. 323).

    Cuando elijas sala cuna, pregunta cuántos bebés hay por adulto, si la misma persona cuida a tu hijo cada día y qué hacen cuando un bebé llora. Y tu sensibilidad en casa sigue siendo lo que más protege, incluso con muchas horas de cuidado externo.

    ¿El temperamento del bebé o mis genes deciden el apego?

    El temperamento pesa poco en el apego y los genes casi nada: en gemelos, el apego seguro a los 24 meses se explica por el ambiente compartido y no compartido, no por la herencia. Lo que sí se transmite entre generaciones es la forma de vincularse, y esa se puede trabajar.

    Es una pregunta legítima: hay bebés que lloran mucho y se calman mal desde el primer día, y otros que parecen fáciles.

    Un metaanálisis de 109 muestras con 11.440 niños encontró que el temperamento se asocia débilmente con la seguridad del apego (d = 0,14) y de forma modesta solo con el apego resistente (d = 0,30); no se asocia con el evitativo ni con el desorganizado (Groh, Narayan et al., 2017).

    Un bebé de temperamento difícil tiene algo más de probabilidad de un apego ambivalente, y eso tiene lógica: es más difícil leerlo y calmarlo, y los padres se cansan. Pero la mayoría de los bebés difíciles logra un apego seguro.

    Los genes

    Los genes pesan aún menos. En 485 pares de gemelos de una muestra nacional estadounidense, la calidad de la crianza, la seguridad del apego a los 24 meses y su relación se explicaron por el ambiente (compartido y no compartido) y no por diferencias genéticas; los genes sí influyeron en la dependencia temperamental, que es otra cosa (Roisman y Fraley, 2008).

    El manual de referencia lo resume: la evidencia actual indica que genes y temperamento juegan un papel bastante limitado en el desarrollo del apego, al menos en la primera infancia (Fearon y Belsky, 2016, p. 300).

    Lo que sí se hereda: el estilo

    Lo que sí se hereda, por vía relacional y no genética, es el estilo. Una síntesis de 95 muestras confirma la transmisión intergeneracional del apego (r = 0,31 para el seguro-autónomo) y muestra que la sensibilidad parental explica solo una parte de esa transmisión (Verhage et al., 2016).

    Si tu propia infancia fue difícil, no estás condenado a repetirla; sí conviene que sepas que tus reacciones automáticas frente al llanto o la rabia de tu hijo vienen de algún lado, y que mirarlas es parte del trabajo. Si quieres conocer tu propio estilo, tienes en este sitio un test de estilo de apego para adultos.

    Cuando la mamá o el papá no están bien: depresión posparto y apego

    La depresión materna aumenta el riesgo de apego inseguro: los bebés de madres con depresión tienen casi el doble de probabilidad de un apego no seguro. Tratar la depresión y trabajar la sensibilidad a la vez es lo que funciona, y en Chile hay ensayos propios con video-feedback en atención primaria.

    Un metaanálisis de 42 estudios encontró una relación pequeña pero significativa entre depresión materna e inseguridad del apego: la tasa de inseguridad en hijos de madres deprimidas fue cerca de un 20 % mayor que la esperada en población no clínica, y los bebés tuvieron casi el doble de probabilidad de un apego no seguro (Barnes y Theule, 2019).

    No es determinista, muchas madres con depresión crían hijos seguros, pero la depresión roba justo lo que el apego necesita: energía para notar, interpretar y responder.

    Intervenir en las dos cosas a la vez

    Lo esperanzador es que se puede intervenir en las dos cosas a la vez, y con datos chilenos. Un ensayo piloto aleatorizado en centros de atención primaria públicos probó un video-feedback en línea basado en fortalezas con 79 madres con síntomas depresivos (41 con la intervención más tratamiento habitual, 38 solo con tratamiento habitual).

    Fue factible, tuvo una tasa de finalización alta comparada con otras intervenciones en línea, y la sensibilidad materna mejoró en el grupo de intervención con un tamaño de efecto de pequeño a grande (Olhaberry et al., 2025). Es un piloto, no el ensayo definitivo, pero muestra que este tipo de ayuda es posible en el sistema público chileno.

    Si desde el parto te sientes triste, irritable o vacía la mayor parte del día durante más de dos semanas, si no logras disfrutar nada del bebé o sientes que no tienes vínculo con él, eso no es un problema de apego: es un cuadro que se trata, y tratarlo es lo mejor que puedes hacer por el apego.

    Consulta en tu centro de salud o con un profesional: la depresión, incluida la posparto, tiene garantía GES en Chile.

    ¿Se puede mejorar el apego? Programas que funcionan (y los que no tanto)

    Sí. Las intervenciones breves, con foco conductual claro, que trabajan la sensibilidad mejoran la sensibilidad y la seguridad del apego, y las hay con decenas de ensayos aleatorizados. En Chile, el taller Nadie es Perfecto de Chile Crece Contigo es gratuito en el centro de salud.

    La regla la dio un metaanálisis de 70 estudios con el título «menos es más»: las intervenciones aleatorizadas mejoraron la sensibilidad parental (d = 0,33) y la seguridad del apego (d = 0,20); las más eficaces tuvieron un número moderado de sesiones y un foco conductual claro, y funcionaron en familias con y sin múltiples problemas.

    Las que más mejoraron la sensibilidad fueron las que más mejoraron el apego, lo que apoya que la sensibilidad es causa y no solo correlato (Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn y Juffer, 2003).

    VIPP-SD, el programa con más ensayos

    El programa con más ensayos es el VIPP-SD: un profesional graba a padre e hijo jugando y después revisa el video con los padres, señalando los momentos en que leyeron bien al niño.

    En 25 ensayos aleatorizados con más de 2.000 cuidadores mejoró la conducta de crianza, las actitudes y la seguridad del apego (r = 0,23), aunque no la conducta externalizante del niño (van IJzendoorn et al., 2023).

    Para el apego desorganizado, el que más se asocia con problemas posteriores, un metaanálisis de 16 estudios con control encontró que las intervenciones aumentan las tasas de apego organizado (d = 0,35), con más efecto en familias con maltrato (Facompré, Bernard y Waters, 2018); y un metaanálisis anterior mostró que solo las intervenciones centradas en la sensibilidad reducían la desorganización, no las centradas en apoyo general o en las representaciones de los padres (Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn y Juffer, 2005).

    El Círculo de Seguridad

    No todo lo popular tiene ese respaldo. El Círculo de Seguridad, muy difundido, fue probado en un ensayo aleatorizado con 141 madres de Head Start: las madres reportaron menos respuestas no apoyadoras al malestar del niño y los niños mostraron mejor control inhibitorio, pero no hubo efecto sobre la seguridad del apego ni sobre los problemas de conducta; los efectos aparecieron solo en subgrupos según el apego materno o los síntomas depresivos (Cassidy et al., 2017).

    Que el programa te enseñe un lenguaje útil para pensar a tu hijo es una cosa; que cambie el apego medido es otra, y por ahora esa segunda no está demostrada.

    Ayuda gratuita en Chile

    En Chile, el taller Nadie es Perfecto de Chile Crece Contigo es gratuito para madres, padres y cuidadores de niños de hasta 5 años que se atienden en el sistema público; se pide en el centro de salud, lo dirige un facilitador entrenado y uno de sus módulos se llama, justamente, «Amar y malcriar».

    Y si necesitas orientación inmediata sobre crianza, Fonoinfancia atiende gratis por teléfono (800 200 818) y chat, de lunes a viernes de 8:30 a 19:00.

    Para qué sirve todo esto: qué cambia un apego seguro a largo plazo

    Un apego seguro temprano predice mejor competencia social con los pares y menos problemas de conducta en la niñez; el efecto sobre la ansiedad y la depresión infantil es más pequeño. El apego inseguro no es un destino: es un factor de riesgo modesto que se puede modificar.

    La síntesis más clara es de los propios autores de los metaanálisis: el apego temprano predice la competencia social, los problemas externalizantes y, en menor medida, los síntomas internalizantes, y el temperamento no lo determina; con la advertencia de que hacen falta mejores medidas y réplicas multicéntricas (Groh, Fearon, van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg y Roisman, 2017).

    En números: en 69 muestras con 5.947 niños, la inseguridad se asoció con más problemas de conducta (d = 0,31), más en niños que en niñas y más en muestras clínicas, y el apego desorganizado fue el de mayor riesgo (Fearon et al., 2010).

    Para la ansiedad y la tristeza, en 42 muestras con 4.614 niños la asociación fue pequeña (d = 0,15) y solo significativa para el apego evitativo (Groh, Roisman et al., 2012).

    Cómo leer un efecto modesto

    Un d de 0,31 es un efecto modesto. Quiere decir que entre los niños con apego inseguro hay más problemas de conducta que entre los seguros, no que cada niño inseguro los vaya a tener ni que cada niño seguro esté a salvo.

    Lecannelier lo advierte desde la teoría: el periodo sensible de la formación del apego no implica que sus problemas sean irreversibles (2009, p. 41). Y las intervenciones de la sección anterior son la prueba de que la trayectoria se puede mover.

    Lo que un apego seguro le da a tu hijo es, en palabras de Chile Crece Contigo, un paraguas protector: la expectativa de que los demás están disponibles, y la experiencia repetida de que las emociones fuertes se pueden atravesar con ayuda.

    Lecannelier lo describe como un modelo mental basado en la confianza de que las figuras de apego estarán disponibles y de que uno mismo es capaz de conseguir esa ayuda (2009, p. 70). Esa es la semilla de la regulación emocional, la que después va a permitirle tolerar la frustración, hacer amigos y pedir ayuda cuando la necesite.

    Señales de que el apego va bien, y cuándo consultar

    Un bebé con apego seguro se calma contigo, explora cuando estás cerca, te busca cuando algo le pasa y te recibe con gusto cuando vuelves. Conviene consultar si tu hijo nunca busca consuelo, si parece tenerte miedo, si tú no logras sentir nada por él o si estás agotada al punto de no poder responder.

    Qué sí puedes observar en casa

    No hay un test casero de apego infantil, y desconfía de cualquiera que te ofrezca uno: la Situación Extraña requiere codificadores entrenados con un 85-90 % de acuerdo con expertos (Lecannelier, 2009, p. 63), y una persona no entrenada puede confundir un apego seguro con uno desorganizado. Lo que sí puedes observar, a partir de los 9-12 meses, son las conductas que Ainsworth y Lecannelier describen del bebé seguro:

    • Explora con «una mano en ti y otra en los juguetes»: juega, te chequea, sigue jugando (Lecannelier, 2009, p. 66).
    • Cuando algo lo asusta o se hace daño, viene a ti y se calma contigo, y después vuelve a jugar.
    • Cuando vuelves de una ausencia te saluda, te sonríe o se acerca; si lloró, te usa para calmarse (Lecannelier, 2009, p. 67).
    • Con extraños es curioso pero precavido, y se suelta cuando ve que tú conversas tranquila con esa persona.
    • Sus señales son claras: cuando quiere algo se nota, cuando está mal se nota, sin exagerar ni esconder.

    Cuándo pedir una mirada profesional

    Y las señales de que vale la pena pedir una mirada profesional, sin alarmarse pero sin esperar:

    • Tu hijo casi nunca busca consuelo, ni contigo ni con nadie, y parece arreglárselas solo desde muy chico.
    • Frente a ti muestra miedo: se paraliza, retrocede, se tapa la cara cuando te acercas (Lecannelier, 2009, p. 85).
    • No logra calmarse casi nunca, con nada, y las escenas de rabia hacia ti son la norma más que la excepción.
    • Tú sientes que no tienes vínculo con él, que te da lo mismo o que te irrita casi todo lo que hace.
    • Estás sola, agotada o con síntomas de depresión, y no tienes a quién pedir relevo.
    • Hay violencia en la casa, consumo problemático o una pérdida reciente que no has podido procesar.

    En cualquiera de esos casos, hablar con el equipo del control sano, con Fonoinfancia o con un psicólogo es hacer justo lo que un apego seguro enseña (pedir ayuda a alguien disponible), no admitir un fracaso. Si tu hijo ya tiene más de 3 años y lo que te preocupa son miedos, ansiedad o dificultades para separarse, tienes una guía sobre ansiedad en niños en este sitio.

    Preguntas frecuentes

    ¿Cómo sé si mi bebé tiene apego seguro?

    A partir de los 9-12 meses, un bebé con apego seguro explora cuando estás cerca, te busca cuando se asusta o se hace daño, se calma contigo y te recibe con agrado cuando vuelves. Esas conductas se observan en casa; la evaluación formal (Situación Extraña) la hacen codificadores entrenados y no existe un test casero válido.

    ¿Tomar en brazos al bebé cada vez que llora lo malcría?

    No. Los estudios que siguieron a familias durante el primer año no encontraron que responder al llanto produjera bebés más llorones ni más dependientes, y el llanto en casa no distingue a los bebés seguros de los inseguros. Lo que importa es responder de forma que el bebé se calme de verdad, no cuántas veces lo tomas.

    ¿El colecho o dormir en brazos favorece el apego seguro?

    Ni lo favorece ni lo daña, según una cohorte que siguió a 178 bebés hasta los 18 meses. El apego depende de cómo respondes a las señales del bebé, no de dónde duerme. Si eliges colecho, sigue las recomendaciones de seguridad de tu pediatra; si eliges cuna, el apego no se resiente.

    ¿Dejar llorar al bebé para que duerma daña el apego?

    En bebés de 6 meses en adelante, los métodos conductuales para dormir (extinción graduada, retrasar la hora de acostarse) mejoraron el sueño sin diferencias en el apego a los 12 meses ni en la relación padres-hijo a los 6 años en dos ensayos aleatorizados. No se han estudiado en recién nacidos y no son obligatorios; son una opción cuando el sueño de la familia es un problema.

    ¿La sala cuna afecta el apego seguro?

    Por sí sola, no: en el estudio NICHD con 1.153 bebés, ni las horas ni la edad de entrada cambiaron el apego con la madre. El riesgo aparece cuando una sala cuna de mala calidad (muchos bebés por adulto, cuidadoras que rotan) se combina con poca sensibilidad en casa.

    En Chile se han encontrado tasas altas de apego evitante en salas cuna, así que conviene mirar la razón adulto-niño y cómo responden al llanto.

    ¿El apego con el papá es tan importante como con la mamá?

    Sí. El bebé forma un apego con cada persona que lo cuida de forma regular, y un metaanálisis con 1.097 niños encontró que madre y padre no difieren en el papel que juegan en el desarrollo posterior. Un apego seguro con el padre protege, y la sensibilidad paterna se construye igual: notar, interpretar, responder pronto y bien.

    ¿Se puede recuperar el apego si los primeros meses fueron difíciles?

    Sí. El apego inseguro es un factor de riesgo modesto, no un destino, y las intervenciones breves centradas en la sensibilidad mejoran la seguridad del apego en decenas de ensayos aleatorizados, también en familias con problemas. En Chile, el taller Nadie es Perfecto es gratuito en el centro de salud y Fonoinfancia orienta por teléfono.

    Para cerrar

    Criar un apego seguro no exige un método ni un producto. Exige algo más simple y más difícil: estar disponible cuando tu hijo te necesita, leerlo lo mejor que puedas y responder de forma que se calme, una y otra vez, con los errores normales de cualquier persona cansada.

    Las cifras chilenas dicen que la mayoría de las familias lo logra sin saber que lo está haciendo, y también dicen dónde hace falta ayuda: cuando hay depresión, cuando no hay relevo, cuando el cuidado externo no alcanza.

    Si lees esta guía y reconoces que lo que pesa es tu cansancio, tu ánimo o tu propia historia con el apego, más que tu bebé, ese es el mejor momento para consultar.

    Un espacio de terapia online te puede ayudar a entender qué se activa en ti cuando tu hijo llora y a recuperar la energía para responder. Puedes agendar una consulta online y conversar sobre el apego seguro de tu bebé sin fórmulas, con lo que la evidencia sabe y con lo que tu familia necesita.

    ¿Te gustaría conversarlo con alguien?

    Si algo de lo que leíste te tocó de cerca y quieres hablarlo con un psicólogo, puedes agendar una hora. Vemos juntos por dónde empezar, a tu ritmo.

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    Si estás pasando por una crisis o piensas en hacerte daño, llama al *4141, la Línea de Prevención del Suicidio del Ministerio de Salud: es gratuita desde celulares y atiende las 24 horas, todos los días.

    Referencias

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    Sobre el autor

    Ps. Nicolás Alcayaga, Psicólogo Clínico especializado en Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), inscrito en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud de la Superintendencia de Salud.

    En este blog revisa la evidencia científica disponible sobre salud mental y evaluación psicológica. Los artículos se actualizan cuando aparecen datos que cambian su interpretación.

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  • Los 4 Jinetes de Gottman: Test de tu Relación

    Los 4 Jinetes de Gottman: Test de tu Relación

    Si tus discusiones de pareja terminan siempre igual, conviene mirar cuatro patrones: crítica, desprecio, actitud defensiva y evasión. Son los cuatro jinetes de Gottman, los que John Gottman y Robert Levenson vieron repetirse, en su laboratorio, en las parejas que años después se habían separado.

    Casi todo lo que circula en español sobre ellos repite la misma frase: «predicen el divorcio con un 94 % de precisión». Esa cifra existe, pero significa bastante menos de lo que parece, y la parte útil del modelo es otra: cada jinete tiene un antídoto que se puede practicar.

    Este artículo explica qué es cada jinete con ejemplos de discusiones reales, qué dice la investigación (la de Gottman y la de quienes intentaron replicarlo), por qué el desprecio es el más dañino, qué pasa en el cuerpo cuando alguien «se cierra», y cómo se ve todo esto desde la teoría del apego.

    A mitad del texto hay una guía de autoobservación de 12 preguntas que te devuelve cuál de los cuatro patrones aparece más en tus discusiones y su antídoto; tarda tres minutos y conviene leer primero qué es cada jinete para responderla bien. Si quieres ir directo, aquí está la guía.

    En breve

    • Los cuatro jinetes son crítica, desprecio, actitud defensiva y evasión: conductas durante el conflicto, no personas.
    • La cifra con la que se anuncia que predicen el divorcio significa bastante menos de lo que parece.
    • El desprecio es el jinete que más pesa.
    • Cada jinete tiene un antídoto que se puede practicar, y la terapia de pareja tiene efectos grandes cuando el ciclo ya está instalado.

    ¿Qué son los cuatro jinetes de Gottman?

    Los cuatro jinetes de Gottman son cuatro formas de comunicarse durante un conflicto de pareja (crítica, desprecio, actitud defensiva y evasión) que, según los estudios observacionales de John Gottman, distinguen a las parejas que se deterioran de las que se mantienen. El nombre viene de los cuatro jinetes del Apocalipsis: cada uno anuncia el que viene después.

    La idea nace de una forma de investigar poco habitual en psicología. En vez de preguntarle a la gente cómo discute, Gottman y Levenson grababan a las parejas discutiendo un tema real en un laboratorio, medían su frecuencia cardíaca y otras señales del cuerpo, y volvían años después a ver quién seguía junto.

    En el estudio que dio origen al modelo, 73 matrimonios evaluados en 1983 y otra vez en 1987, las parejas que iban camino a la separación mostraban más emoción negativa, menos emoción positiva, más terquedad y retirada de la conversación, más actitud defensiva y peor salud física cuatro años después (Gottman y Levenson, 1992).

    De ahí salió lo que los autores llamaron la «cascada» hacia la disolución: los jinetes no aparecen sueltos, se encadenan.

    Antes de mirar cada uno, una aclaración que ordena todo lo demás: los jinetes no son personas, son conductas. Todas las parejas los usan alguna vez, así que reconocerte en uno no significa que tu relación esté perdida. Lo que Gottman observó es una diferencia de frecuencia y de qué pasa después (si hay reparación o no), y eso importa mucho para el test de más abajo.

    Los 4 jinetes del apocalipsis en la pareja, uno por uno

    1. La crítica: atacar a la persona en vez de describir el problema

    Una queja habla de algo que pasó. Una crítica habla de cómo es el otro. La diferencia está en el sujeto de la frase: «me asusté cuando llegaste tarde y no avisaste» es una queja; «nunca piensas en cómo me afecta lo que haces» es una crítica (The Gottman Institute, 2026b). Las palabras «siempre» y «nunca» son casi una firma de la crítica, porque convierten un hecho en un rasgo de carácter.

    La crítica es el primer jinete por dos razones. Es el más frecuente, y es el que abre la puerta a los otros tres: quien recibe una crítica suele defenderse, y una discusión que empieza con un ataque al carácter rara vez termina bien. En el estudio de 1992, las parejas en riesgo mostraban más actitud defensiva y más retirada durante las discusiones, justo la respuesta habitual a la crítica.

    2. El desprecio: el jinete que más pesa

    El desprecio va un paso más allá de la crítica: no solo dice que el otro hizo algo mal, comunica que el otro vale menos. Sarcasmo, burla, imitaciones, apodos, poner los ojos en blanco, el «ay, por favor» con tono de superioridad. Gottman lo llamó el mejor predictor individual de divorcio de los cuatro (The Gottman Institute, 2026b), y esa fama tiene respaldo reciente fuera de su laboratorio.

    Un análisis de redes con 780 matrimonios iraníes que respondieron los cuestionarios de Gottman encontró que el desprecio era la variable con mayor «fuerza» y mayor «intermediación» en la red de conflicto de las parejas, tanto en hombres como en mujeres: el patrón más conectado con todos los demás y por el que pasan los caminos entre ellos (Hashemi, Zarghami y Nodehi, 2025).

    La actitud defensiva, en ese mismo estudio, era la de mayor «influencia esperada»: la que más empuja al resto.

    Hay un dato más sobre el desprecio que suele sorprender: Gottman reportó que las parejas con mucho desprecio en sus discusiones tenían más enfermedades infecciosas (resfríos, gripes), algo que atribuyó a un sistema inmune debilitado por el estrés crónico de la relación (The Gottman Institute, 2026b).

    El estudio de 1992 ya había encontrado peor salud física a los cuatro años en las parejas «no reguladas» (Gottman y Levenson, 1992). No es una prueba de causa y efecto, pero encaja con lo que se sabe del estrés relacional y el cuerpo.

    3. La actitud defensiva: devolver la culpa

    Defenderse es lo más natural del mundo cuando uno se siente atacado. El problema es que, en una discusión de pareja, defenderse casi siempre significa devolver la culpa: «no es mi culpa que lleguemos tarde, tú siempre te vistes a último minuto» (The Gottman Institute, 2026a). La queja original queda sin respuesta y el otro siente que no fue escuchado, así que la repite más fuerte.

    Las formas más habituales son la contraqueja («¿y tú qué?»), la excusa, el «sí, pero…» y hacerse la víctima («yo hago todo y tú nada»). Ninguna de ellas resuelve nada, pero todas protegen al que las usa de la sensación de estar equivocado. Por eso el antídoto de la actitud defensiva es tan incómodo de practicar: aceptar una parte de responsabilidad, aunque sea pequeña.

    4. La evasión (stonewalling): cerrarse y desaparecer

    El cuarto jinete es el que menos ruido hace. La persona sigue en la habitación pero se fue: deja de responder, mira el celular, contesta con monosílabos, se levanta y se va sin decir cuándo vuelve. En inglés se llama stonewalling, «hacerse un muro de piedra».

    Lo que Gottman aportó aquí es la explicación fisiológica. Quien se cierra suele estar inundado: su cuerpo se activó tanto (corazón acelerado, sensación de estar sobrepasado) que ya no puede procesar lo que el otro dice (The Gottman Institute, 2026b).

    Cerrarse no es indiferencia, aunque se vea así desde afuera; es lo que hace alguien que ya no puede más y no tiene otra herramienta. Y suele ser la respuesta al desprecio: cuando uno de los dos se siente humillado, se va.

    Este patrón cambia con los años, y no para mejor. Un seguimiento de 127 matrimonios de larga duración observados en tres momentos a lo largo de 13 años encontró que la evitación durante las discusiones aumentaba con la edad en maridos y esposas, mientras el resto de las conductas de demanda y retirada se mantenía estable (Holley, Haase y Levenson, 2013).

    ¿De verdad los jinetes de Gottman predicen el divorcio con un 90 %?

    La cifra es real y viene de los propios estudios de Gottman, pero la mayoría de los artículos que la repiten omiten tres cosas: de dónde sale, qué significa «predecir» ahí y qué pasó cuando otros equipos intentaron replicarla. Un modelo que acierta el 93 % dentro de la muestra con la que se construyó no acierta el 93 % con parejas nuevas.

    De dónde sale

    En el seguimiento de 14 años de Gottman y Levenson (2000), un modelo que combinaba satisfacción marital, pensamientos de separación y la emoción expresada en dos conversaciones grabadas «predijo el divorcio con un 93 % de precisión».

    El mismo estudio encontró que la emoción negativa durante el conflicto predecía los divorcios tempranos (la mitad de los divorcios ocurre en los primeros siete años), mientras que la ausencia de emoción positiva predecía los divorcios tardíos.

    Los jinetes anuncian las rupturas rápidas; las lentas se anuncian por lo que falta, no por lo que sobra.

    Qué significa predecir ahí

    Un año después, Heyman y Slep (2001) publicaron un análisis con el título de «los peligros de predecir el divorcio sin validación cruzada».

    Su argumento es técnico pero importante: cuando un modelo se ajusta y se evalúa sobre las mismas parejas, «aprende» las peculiaridades de esa muestra, y cuando lo aplicaron a datos nuevos la precisión y el valor predictivo «cayeron de forma precipitada». Concluyen que los resultados sin validación cruzada deben interpretarse «con extrema cautela, por muy impresionantes que parezcan».

    A eso se suma que el divorcio es poco frecuente en un año dado: con una base así, hasta un modelo malo acierta mucho si dice «no se van a separar».

    Qué pasó al replicarlo

    Kim, Capaldi y Crosby (2007) intentaron reproducir el modelo de Gottman con 85 parejas jóvenes de contexto de riesgo, y «los hallazgos principales no se replicaron»: ni el rechazo de la influencia de la pareja por parte de los hombres, ni el arranque negativo de las mujeres predijeron si seguían juntos dos años y medio después.

    Los autores concluyen que la validez del modelo «necesita más investigación». La evidencia archivada de OpenEvidence para este cluster lo resume igual: las muestras originales eran pequeñas y homogéneas (parejas heterosexuales, casadas, de clase media estadounidense), y la cifra de más de 90 % no ha sido replicada con esa magnitud por estudios independientes a gran escala.

    Qué dice el estudio más grande

    Joel y 85 colaboradores (2020) juntaron 43 estudios longitudinales de 29 laboratorios y usaron aprendizaje automático para ver qué predice de verdad la calidad de una relación. El conflicto quedó entre los cinco predictores más consistentes, pero detrás del compromiso percibido de la pareja, el aprecio, la satisfacción sexual y creer que el otro está satisfecho.

    Todas las variables juntas explicaron hasta un 45 % de la calidad al inicio y un 18 % al final de cada estudio, y el cambio en la calidad de la relación resultó «en gran medida impredecible» desde cualquier autoinforme. Traducido: los jinetes importan, pero ningún cuestionario, ni el de Gottman ni el de nadie, puede decirte si tu relación se va a acabar.

    Por eso la guía de más abajo no te da un porcentaje ni un pronóstico. Te dice qué patrón marcaste más, y qué hacer con él.

    Cómo se encadenan: la cascada y la inundación

    Gottman describió los jinetes como una secuencia, no como cuatro problemas separados. La crítica invita a la defensa; la defensa, sostenida, se convierte en desprecio de un lado y en retirada del otro; y la retirada deja al que critica hablando solo, lo que sube el tono de la próxima crítica.

    Un estudio con 130 parejas grabadas en una tarea de conflicto lo mostró con claridad: cuando uno de los dos criticaba más, la pareja se defendía y se cerraba más, y ese circuito explicaba parte de la caída de la satisfacción a los 12 meses (Beeney et al., 2019).

    En ese mismo estudio, la «cuenta bancaria emocional» (el balance entre conductas positivas y negativas) predecía la satisfacción de ambos y su deterioro con el tiempo.

    Ese balance tiene un número conocido. Mikulincer y Shaver (2007, p. 460), citando a Gottman (1994), recuerdan que en los matrimonios que funcionan bien se observa una proporción de al menos cinco interacciones positivas por cada negativa, incluso dentro de una discusión: bromas, gestos de afecto, un «tienes razón en eso» a mitad de la pelea.

    Es la razón por la que el antídoto del desprecio no se practica durante la pelea sino entre una y otra.

    La inundación y la pausa

    La otra pieza del engranaje es la inundación. En las grabaciones de Gottman, cuando la frecuencia cardíaca de uno de los dos superaba cierto umbral, la conversación dejaba de ser productiva: la persona ya no escuchaba, solo aguantaba o atacaba.

    Y hay un dato de laboratorio que respalda el consejo de parar: en los estudios longitudinales del instituto, tras 20 minutos de pausa sin discutir «su frecuencia cardíaca era significativamente más baja y su interacción más positiva y productiva» (The Gottman Institute, 2026a). Los 20 minutos son lo que tarda el cuerpo en bajar.

    Los antídotos de los cuatro jinetes de Gottman: qué hacer con cada uno

    La parte del modelo que sí aguanta bien el paso del tiempo es la práctica. Cada jinete tiene un reemplazo concreto (The Gottman Institute, 2026a), y la evidencia de intervención, que revisamos en la sección siguiente, sugiere que se pueden aprender.

    Jinete Cómo suena Antídoto Cómo suena el antídoto
    Crítica «Siempre hablas de ti, eres un egoísta» Planteamiento suave: yo siento / yo necesito «Me quedé fuera de la conversación hoy y necesito desahogarme. ¿Podemos hablar de mi día?»
    Desprecio «¿Otra vez se te olvidó? Eres increíblemente flojo» Cultura de aprecio: reconocer en voz alta lo que el otro hace bien, seguido «Sé que has estado a mil. ¿Te acuerdas de cargar el lavavajillas los días que trabajo tarde?»
    Actitud defensiva «No es mi culpa, tú te vistes a último minuto» Asumir una parte de la responsabilidad «No me gusta llegar tarde, pero tienes razón: no siempre hay que salir tan temprano. Puedo ser más flexible»
    Evasión Silencio, celular, irse de la pieza Pausa fisiológica de al menos 20 minutos, con hora de regreso «Estoy sobrepasado. Necesito 20 minutos y volvemos a esto»

    Tres detalles que hacen la diferencia y que casi nunca se explican:

    • El planteamiento suave empieza por uno mismo. La fórmula es «yo siento X, sobre la situación Y, y necesito Z», sin «tú». Cuesta más de lo que parece, porque el impulso de la crítica es justamente hablar del otro.
    • La cultura de aprecio es un hábito de todos los días, no una técnica para discutir. El lema del instituto es «cosas pequeñas, seguido»: agradecer, notar, decir lo que gusta del otro. Es lo que llena la cuenta desde la que después se pagan las peleas.
    • La pausa se anuncia y se cumple. Irse sin decir nada es el jinete; decir «necesito 20 minutos, a las ocho retomamos» es el antídoto. Y durante la pausa se hace algo que calme de verdad (caminar, música, respirar), no repasar la discusión mentalmente ni preparar la réplica. Si en la pausa uno rumia, vuelve igual de activado.

    Un matiz clínico: los jinetes se aprenden a reconocer primero en uno mismo. La guía de abajo pregunta por lo que tú haces y por lo que ves; responderla pensando solo en la pareja es, en sí, una forma de crítica.

    Lo que pasa en el cuerpo: por qué uno persigue y el otro se cierra

    Gottman explicó la evasión por la fisiología. La teoría del apego explica por qué en tantas parejas los papeles se reparten siempre igual: uno critica y persigue, el otro se defiende y se cierra.

    El apego evitativo

    Mikulincer y Shaver (2007) revisan los estudios observacionales que usaron el sistema de codificación de Gottman para mirar el conflicto según el estilo de apego. En el estudio de Babcock, Jacobson, Gottman y Yerington (2000) con maridos violentos y no violentos, los hombres con apego evitativo mostraron más evasión (stonewalling) y más desprecio durante las discusiones que los de apego ansioso.

    La explicación de los autores: la persona evitativa aprendió temprano que mostrar necesidad o vulnerabilidad traía rechazo, así que ante la tensión desactiva el sistema de apego, se pone fría y busca terminar la interacción (Mikulincer y Shaver, 2007, pp. 301-303; Marrone, 2001, pp. 117-118).

    La persona con apego ansioso hace lo contrario. Vive la distancia o el desacuerdo como una amenaza de abandono, y responde amplificando: protestas, reclamos repetidos, críticas, vigilancia, exigencias de atención. Marrone (2001, pp. 118-119) describe esa «rabia sobreinvolucrada» como una estrategia que funcionó en la infancia, cuando solo la exageración del malestar conseguía la atención de un cuidador inconstante, y que en la adultez produce el resultado contrario: aleja a la pareja.

    Lecannelier (2009, pp. 77-78) lo explica como una hiperactivación del sistema de apego con subregulación de la emoción: la persona no consigue calmarse sola.

    El ciclo demanda-retirada

    Cuando estas dos estrategias se juntan aparece el ciclo que la literatura llama demanda-retirada (o persecución-distanciamiento): uno percibe distancia y presiona; el otro siente la presión como invasión y se retira; la retirada confirma el miedo del primero, que presiona más (Mikulincer y Shaver, 2007, pp. 293-297 y 315-316).

    Ese ciclo no es una curiosidad teórica. Un metaanálisis de 74 estudios con 14.255 participantes encontró una asociación moderada y consistente entre el patrón demanda-retirada y el malestar individual, relacional y comunicativo (r = 0,36), más fuerte en las parejas clínicamente afectadas (r = 0,41) que en las no afectadas (r = 0,35), y de magnitud similar cuando demanda la mujer y se retira el hombre que al revés (Schrodt, Witt y Shimkowski, 2014).

    El cuerpo acompaña. En un estudio con 124 parejas jóvenes que negociaron un conflicto real en el laboratorio mientras se les medía el cortisol salival siete veces, las personas con apego inseguro mostraron mayor reactividad fisiológica al conflicto que las seguras, con diferencias por sexo en qué tipo de inseguridad pesaba más (Powers, Pietromonaco, Gunlicks y Sayer, 2006).

    Y los evitativos, que dicen no estar estresados, muestran en las mediciones una activación que no reportan (Mikulincer y Shaver, 2007, pp. 202-203). «Se cierra porque no le importa» es, casi siempre, una lectura equivocada.

    La seguridad adquirida

    Lo que sí cambia el pronóstico es que estas estrategias se pueden modificar en la adultez. Mikulincer y Shaver (2007, caps. 5 y 14), Marrone (2001, pp. 61 y 116) y Lecannelier (2009, pp. 212-214) describen la seguridad adquirida: adultos con historias difíciles que llegan a funcionar como seguros gracias a relaciones reparadoras, a la capacidad de dar sentido a su historia o a la psicoterapia.

    Las personas seguras, según esas mismas fuentes, manejan el conflicto distinto: protestan sin atacar, sienten culpa (no vergüenza) cuando hirieron al otro y la usan para reparar, y pueden calmarse solas y calmar a la pareja.

    Ahora sí, la guía. Responde por tus últimas tres o cuatro discusiones, no por la peor que recuerdes, y con honestidad sobre tu lado.

    Guía de autoobservación: ¿cuál de los cuatro jinetes aparece en tus discusiones?

    Piensa en las últimas tres o cuatro discusiones con tu pareja y marca con qué frecuencia pasó cada cosa. No hay puntaje total ni resultado «bueno» o «malo»: la guía te devuelve qué patrón marcaste más y cuál es su antídoto. Tarda unos tres minutos.

    Esta guía no es un test validado ni predice nada sobre el futuro de tu relación. Está construida a partir de la descripción de los cuatro patrones de Gottman y Levenson (1992) y de sus antídotos (The Gottman Institute, 2026), con frases propias. Si en tus discusiones hay miedo, amenazas, control o golpes, eso ya no es un patrón de comunicación: en Chile el fono 1455 de SernamEG orienta de lunes a domingo.

    ¿Se puede salir de los cuatro jinetes? Lo que dice la evidencia de intervención

    Sí, y la evidencia de intervención es más sólida que la de predicción. Un metaanálisis de 58 estudios con 2.092 parejas encontró que la terapia de pareja tiene un efecto grande sobre la satisfacción (g = 1,12 antes y después del tratamiento) mientras las parejas en lista de espera no mejoran (g = 0,12), con mejoras también en la comunicación observada y en la intimidad emocional, y con ganancias que se mantienen en los seguimientos; las parejas que llegaban peor eran las que más ganaban (Roddy, Walsh, Rothman, Hatch y Doss, 2020).

    Sobre el método de Gottman en concreto, la evidencia es más modesta y en parte viene de su propio equipo, lo que conviene decir.

    Un ensayo con 80 parejas en malestar asignadas al azar a un taller de manejo del conflicto, a uno de amistad, a la combinación de ambos o a leer el libro (biblioterapia) encontró que las cuatro condiciones mejoraron la satisfacción y redujeron el conflicto destructivo al año, con el mayor cambio en la condición combinada.

    Los autores recomiendan la combinación de amistad y manejo del conflicto, y notan que la biblioterapia sola puede bastar en parejas sin problemas añadidos (Babcock, Gottman, Ryan y Gottman, 2013).

    Fuera de ese equipo, un estudio noruego con 490 participantes comparados con 242 controles mediante emparejamiento por puntaje de propensión encontró que el curso de 12 horas «Siete principios» mejora la calidad de la relación, funciona igual online que presencial, y no necesita que lo dicte un clínico (Zahl-Olsen, Thuen y Bertelsen, 2024).

    Y un estudio sin grupo control con 106 parejas gais y lesbianas reportó mejoras significativas de la satisfacción tras 11 sesiones (Garanzini et al., 2017), lo que al menos sugiere que el modelo no es exclusivo de las parejas heterosexuales con las que se construyó.

    El mensaje práctico es doble. Reconocer los jinetes y practicar sus antídotos está al alcance de cualquier pareja, y la evidencia dice que incluso un curso corto o un libro mueven la aguja.

    Pero cuando el ciclo ya está instalado (cuando cada discusión termina igual y ninguno de los dos consigue parar), la terapia de pareja tiene efectos grandes y medidos, y llegar peor, según el metaanálisis, es una razón para esperar más ganancia.

    ¿Cuándo pedir ayuda profesional?

    Hay tres señales que justifican consultar a un psicólogo de pareja sin esperar a que la relación esté al borde:

    • El desprecio ya es habitual. Si en las discusiones hay burla, sarcasmo o humillación de forma regular, es el jinete de mayor peso en todos los estudios y el que más cuesta revertir sin ayuda, porque exige reconstruir el aprecio, no solo cambiar frases.
    • El ciclo demanda-retirada se repite en cada conflicto, con los mismos roles, y las pausas no sirven porque uno de los dos las usa para no volver nunca al tema. Los problemas quedan sin resolver y se acumulan.
    • Los antídotos ya se probaron y no aguantan. Muchas parejas saben perfectamente lo que «deberían» decir y no logran decirlo cuando el cuerpo está inundado. Ahí el trabajo es sobre la regulación y sobre el apego, no sobre el vocabulario.

    Y una señal que ya no es un patrón de comunicación: si en las discusiones hay miedo, amenazas, control sobre el dinero, las salidas o el teléfono, o golpes, eso es violencia y no se trabaja como un «jinete». En Chile, el fono 1455 de SernamEG orienta de lunes a domingo y tiene WhatsApp en el +56 9 9700 7000.

    Un 69 % de los conflictos de pareja, según Gottman, son perpetuos: nacen de diferencias de personalidad o de necesidades de vida que no se resuelven, solo se aprende a conversar sobre ellas (The Gottman Institute, 2026c). Eso quita bastante presión.

    El objetivo de la terapia es que la discusión sobre el orden de la casa o el tiempo con la familia del otro deje de traer a los cuatro jinetes, aunque la discusión siga existiendo.

    Preguntas frecuentes sobre los cuatro jinetes de Gottman

    ¿Cuáles son los cuatro jinetes de Gottman?

    Son cuatro patrones de comunicación en el conflicto de pareja: la crítica (atacar el carácter del otro), el desprecio (burla, sarcasmo, superioridad), la actitud defensiva (devolver la culpa) y la evasión o stonewalling (cerrarse y dejar de responder). Gottman y Levenson (1992) los observaron con más frecuencia en las parejas que después se separaron.

    ¿Cuál es el peor de los cuatro jinetes?

    El desprecio. Gottman lo describió como el mejor predictor individual de divorcio, y un análisis de redes de 2025 con 780 parejas lo encontró como la variable más conectada con el resto del conflicto. A diferencia de la crítica, el desprecio comunica que el otro vale menos, y se revierte reconstruyendo el aprecio cotidiano, no solo cambiando las frases de la pelea.

    ¿Es cierto que los jinetes predicen el divorcio con un 94 % de precisión?

    La cifra viene de los estudios de Gottman (93 % a 14 años en Gottman y Levenson, 2000), pero es precisión dentro de la misma muestra. Heyman y Slep (2001) mostraron que cae mucho al validarla con parejas nuevas, y una réplica de 2007 no reprodujo el modelo. Los jinetes importan; el porcentaje no sirve para pronosticar tu relación.

    ¿Cuál es el antídoto de cada jinete?

    Crítica: planteamiento suave, hablando de lo que sientes y necesitas sin atacar. Desprecio: cultura de aprecio, reconocer seguido lo que el otro hace bien. Actitud defensiva: asumir una parte de la responsabilidad. Evasión: pausa fisiológica de al menos 20 minutos, con hora de regreso, usada para calmarse y no para rumiar la pelea.

    ¿Por qué mi pareja se cierra cuando discutimos?

    Casi nunca es indiferencia. Cerrarse suele ser la respuesta a la inundación: el cuerpo se activa tanto que la persona ya no puede escuchar ni pensar. Las personas con apego evitativo lo hacen más, y las mediciones muestran que están activadas aunque digan que no. El antídoto es pausar de forma anunciada y volver, no insistir mientras el otro está sobrepasado.

    ¿El test de Gottman de los cuatro jinetes es un test validado?

    Los cuestionarios de Gottman son herramientas de reflexión de sus libros y programas, no instrumentos con puntos de corte clínicos publicados. La guía de este artículo tampoco lo es: describe qué patrón marcaste más y su antídoto, sin porcentaje ni pronóstico. Para medir la calidad de la relación existen escalas validadas como el DAS o el CSI, que requieren una lectura profesional.

    Empezar por el jinete más fácil

    Si al hacer la guía apareció un patrón, la recomendación clínica es simple: empieza por el que más depende de ti y menos de tu pareja. Cambiar el arranque de una queja (de «tú eres» a «yo necesito») o pedir una pausa antes de cerrarse son cosas que una sola persona puede hacer desde la próxima discusión, y suelen cambiar la respuesta del otro.

    El desprecio y el ciclo de persecución-retirada son más difíciles de mover a solas, porque están hechos de dos.

    Si reconociste a tu pareja en tres o cuatro de los jinetes, o si las discusiones terminan siempre igual y ninguno logra parar, la terapia de pareja tiene los efectos más grandes y mejor medidos de este artículo.

    Puedes agendar una consulta online y, si prefieres empezar por tu lado, revisar antes qué evalúan los tests de pareja o tu propio estilo de apego, que suele explicar por qué en una discusión te sale perseguir o cerrarte.

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    Referencias

    Babcock, J. C., Gottman, J. M., Ryan, K. D. y Gottman, J. S. (2013). A component analysis of a brief psycho-educational couples’ workshop: One-year follow-up results. Journal of Family Therapy, 35(3), 252-280. https://doi.org/10.1111/1467-6427.12017

    Babcock, J. C., Jacobson, N. S., Gottman, J. M. y Yerington, T. P. (2000). Attachment, emotional regulation, and the function of marital violence: Differences between secure, preoccupied, and dismissing violent and nonviolent husbands. Journal of Family Violence, 15(4), 391-409. https://doi.org/10.1023/a:1007558330501

    Beeney, J. E., Hallquist, M. N., Scott, L. N., Ringwald, W. R., Stepp, S. D., Lazarus, S. A., Mattia, A. A. y Pilkonis, P. A. (2019). The emotional bank account and the four horsemen of the apocalypse in romantic relationships of people with borderline personality disorder: A dyadic observational study. Clinical Psychological Science, 7(5), 1063-1077. https://doi.org/10.1177/2167702619830647

    Garanzini, S., Yee, A., Gottman, J., Gottman, J., Cole, C., Preciado, M. y Jasculca, C. (2017). Results of Gottman Method Couples Therapy with gay and lesbian couples. Journal of Marital and Family Therapy, 43(4), 674-684. https://doi.org/10.1111/jmft.12276

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    Sobre el autor

    Ps. Nicolás Alcayaga, Psicólogo Clínico especializado en Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), inscrito en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud de la Superintendencia de Salud.

    En este blog revisa la evidencia científica disponible sobre salud mental y evaluación psicológica. Los artículos se actualizan cuando aparecen datos que cambian su interpretación.

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  • Mi Hijo Hace Bullying: Qué Hacer sin Convertirlo en el Villano

    Mi Hijo Hace Bullying: Qué Hacer sin Convertirlo en el Villano

    Si estás leyendo esto, lo más probable es que haya sonado el teléfono: el colegio, la mamá de otro niño, o un mensaje de un grupo de WhatsApp que no era para ti. “Mi hijo hace bullying” es una frase que casi nadie busca por gusto; se busca después de un golpe.

    Y con el golpe llegan dos impulsos que se sienten opuestos y son igual de malos: defenderlo (“seguro el otro lo provocó”, “son cosas de niños”) o castigarlo con todo (gritos, un mes sin celular, una cachetada).

    El primero le enseña que no pasó nada. El segundo le enseña, con el ejemplo, que el más fuerte manda.

    Que hoy no sepas bien qué hacer no te hace mal padre ni mala madre: te hace alguien que acaba de recibir una noticia difícil y quiere responder bien.

    En breve, esta guía es para el camino del medio, que existe y tiene evidencia detrás:

    • qué hay que confirmar antes de actuar
    • por qué un niño acosa (casi nunca porque sea “malo”)
    • qué hacer en casa esta misma semana
    • qué te puede exigir el colegio y qué le puedes exigir tú según la ley chilena
    • qué le puede pasar a tu hijo si nadie interviene
    • cuándo hace falta un psicólogo

    Sin sermones. Los estudios están citados y enlazados; donde la evidencia es floja, lo digo.

    Mi hijo hace bullying, ¿qué hago? La respuesta corta

    Si tu hijo hace bullying, lo primero es no minimizar ni castigar a ciegas: averigua qué pasó con el colegio y con él, y dile con claridad que eso es acoso y que en tu casa no se acepta.

    Después viene lo que sí cambia la conducta: consecuencias proporcionadas y no violentas, reparar el daño a la otra persona (no una disculpa forzada), reglas claras en casa con elogio cuando las cumple, trabajo explícito en empatía y habilidades para hacer amigos, y más supervisión de con quién anda y qué hace con las pantallas.

    Mira también tu propia casa: la crianza dura o la ausencia de límites son los dos factores familiares con más peso. Y si el acoso sigue pese a todo, si tu hijo parece no sentir nada por el daño que causa, o si también él es víctima, consulta: el pronóstico sin ayuda es peor de lo que parece.

    ¿Cómo saber si mi hijo hace bullying o es un conflicto? Confírmalo antes de actuar

    No todo empujón es acoso, y decirle a un niño que es un acosador cuando tuvo una pelea es tan injusto como decir que “son cosas de niños” cuando lleva meses hostigando a un compañero.

    El bullying tiene tres marcas que la investigación repite desde los años ochenta: intención de dañar, repetición en el tiempo y un desequilibrio de poder entre quien agrede y quien recibe. Olweus (1993) lo definió así y la revisión Campbell más grande sobre programas antibullying, que verás más abajo, usa la misma definición (Gaffney, Ttofi y Farrington, 2021).

    Coloroso (2008, pp. 101-102) agrega un cuarto elemento que a los padres les sirve para distinguir: en el bullying hay terror, es decir, el otro niño vive con miedo de lo que viene después. Y algo que ella subraya con insistencia: el bullying no va de rabia ni de conflicto, va de desprecio.

    Un niño que pega en medio de una pelea por una pelota está en conflicto. Un niño que elige al mismo compañero, lo humilla cuando no hay adultos y disfruta el efecto está haciendo otra cosa.

    Si quieres la definición completa, con los tipos y las cifras chilenas, está en el artículo sobre qué es el bullying.

    La definición legal en Chile

    En Chile la definición legal es parecida y cubre también lo que pasa por el celular. La Ley 21.809, vigente desde julio de 2026, entiende por acoso escolar el hostigamiento reiterado que provoca maltrato, humillación o temor, por cualquier medio, dentro o fuera del establecimiento. Si tu hijo participó en un grupo de chat donde se burlaban de un compañero, eso cuenta.

    Juntar los hechos antes de opinar

    En las primeras 48 horas lo que conviene es juntar los hechos, y dejar para después el veredicto. Pide al colegio una reunión y pregunta cosas concretas: qué pasó exactamente, desde cuándo, quién más participó, cómo se enteraron, qué dice el otro niño.

    Después escucha a tu hijo, y prepárate para lo que Olweus (1993, p. 97) describe como el guion típico del niño que acosa cuando lo confrontan: minimizar su parte, exagerar la de los demás y presentar a la víctima como provocadora, “rara” o “tonta”, como si eso justificara algo.

    Puede que no mienta en todo, pero su versión sola no basta.

    ¿Qué tan común es que un niño acose?

    Más de lo que se cree, y menos de lo que los titulares sugieren. Un metaanálisis de 116 estudios con más de 600.000 niños y adolescentes estimó que el 25 % ha sido víctima de bullying, el 16 % ha acosado a otros y otro 16 % ha estado en los dos roles a la vez (Ariani, Putri, Firdausi y Aini, 2025).

    Es decir, en un curso de 30 hay, en promedio, cuatro o cinco niños que en algún momento han acosado. El tuyo no es un caso raro ni un monstruo; es un niño en una situación frecuente que hay que corregir.

    Los números en Chile

    En Chile los números existen y son propios. Un estudio con 36.687 estudiantes de 7.º básico a 4.º medio de 754 colegios, representativo del país, encontró que el 5,3 % había acosado a otros sin ser víctima y el 11,5 % era a la vez agresor y víctima; el 21,2 % era solo víctima (Gaete et al., 2017).

    Fíjate en el detalle: en Chile, dos de cada tres adolescentes que acosan también son acosados. Vuelvo sobre eso más abajo, porque cambia lo que tienes que hacer.

    La edad

    Un último dato para poner en perspectiva la edad: en el estudio europeo de Husky et al. (2022), con 5.183 niños de 6 a 11 años, el 14,3 % fue identificado como agresor por sus padres o profesores.

    Empieza temprano, y el mejor momento para intervenir es ahora, antes de que el rol se fije. En el seguimiento de 916 escolares de los 11 a los 17 años que verás más abajo, el rol de agresor fue relativamente estable, y la mayoría de los que acosaban seguía en él o salía del problema, pero no pasaba a ser víctima (Zych et al., 2020).

    ¿Por qué mi hijo hace bullying? Lo que dice la evidencia (y lo que no)

    Aquí es donde más se equivocan las explicaciones de sentido común. Vamos por partes.

    El mito de la baja autoestima

    La idea de que el niño que acosa “en el fondo se siente inseguro” es tan popular como poco respaldada. Olweus (1993, pp. 34-35) la puso a prueba en sus propios estudios, con métodos indirectos como hormonas del estrés y pruebas de personalidad, y no encontró nada que la apoyara: los agresores tenían inusualmente poca ansiedad e inseguridad, o niveles promedio, y no sufrían de baja autoestima.

    Lo que sí los caracterizaba era una actitud más positiva hacia la violencia, impulsividad, una fuerte necesidad de dominar a otros y poca empatía con la víctima.

    Una revisión sistemática reciente llegó a algo parecido: la autoestima baja se relaciona con ser víctima, no con acosar, y los estudiantes con autoestima alta al inicio del año eran más propensos a convertirse en agresores, no menos (Agustiningsih, Yusuf y Ahsan, 2024).

    Esto importa para lo que vas a hacer en casa. Si crees que tu hijo acosa porque “le falta seguridad”, vas a intentar subirle la autoestima, y a un niño que domina a otros eso no lo frena.

    Lo que le falta no es confianza. Le falta, como dice Coloroso (2008, p. 105), lo que los niños que acosan tienen en común: cuidar a los demás, compartir, llevarse bien y hacer amigos.

    Lo que aprendió en casa: los cuatro factores de Olweus

    Nadie nace acosador. Coloroso (2008, p. 18) lo resume en una frase: a los niños que acosan alguien les enseñó a acosar. Y Olweus (1993, pp. 39-40) identificó, sobre todo con investigación en varones, cuatro condiciones de crianza que empujan hacia un patrón de reacción agresiva:

    1. La actitud emocional básica de quien cría, sobre todo en los primeros años. Una actitud negativa, con poca calidez e implicación, aumenta claramente el riesgo de que el niño sea agresivo y hostil con los demás.
    2. La permisividad frente a la agresión. Si el adulto es “tolerante” y no pone límites claros a la agresión hacia hermanos, compañeros y adultos, el nivel de agresión del niño sube. Olweus lo resume así: demasiado poco amor y cuidado, y demasiada “libertad”.
    3. Los métodos de crianza basados en el poder: castigo físico y explosiones emocionales violentas. Es la confirmación, dice él, de que la violencia engendra violencia. Los límites son necesarios, pero no se ponen con golpes.
    4. El temperamento del niño. Un niño activo y de “cabeza caliente” tiene más probabilidad de volverse agresivo que uno tranquilo, aunque este factor pesa menos que los dos primeros.

    Treinta años después, lo mismo con más datos

    Treinta años después, la evidencia acumulada dice lo mismo con más datos. Un metaanálisis de 107 estudios y 162.203 participantes encontró que la crianza positiva se asocia a menos perpetración y menos victimización, mientras que la crianza dura o negativa y la crianza ausente (padres desconectados) se asocian a más de las dos (Chu y Chen, 2025).

    El castigo físico en concreto

    Y sobre el castigo físico en concreto, un metaanálisis de 111 tamaños de efecto con 160.927 niños encontró que 13 de 17 resultados medidos eran peores en los niños que recibían palmadas, entre ellos más agresión, y que el tamaño del daño no se distinguía del del maltrato físico (Gershoff y Grogan-Kaylor, 2016).

    Pegarle a un niño para que deje de pegar es enseñarle la lección contraria.

    Si al leer esto te reconociste, no te quedes en la culpa. Coloroso (2008, p. 105) cita a James Garbarino con una frase que vale la pena guardar: como padres somos responsables de lo que hacen nuestros hijos, no necesariamente culpables. Lo que cuenta es lo que cambies de aquí en adelante.

    Empatía, “desconexión moral” y el niño que no parece sentir nada

    Hay tres piezas psicológicas que la investigación asocia con acosar, y las tres se pueden trabajar.

    La primera es la empatía. Una revisión sistemática con metaanálisis de 53 estudios encontró que quienes acosan puntúan más bajo tanto en empatía cognitiva (entender qué siente el otro) como en empatía afectiva (sentirlo con él), y que los niños que defienden a las víctimas puntúan alto en las dos (Zych, Ttofi y Farrington, 2019).

    La segunda es la desconexión moral: el conjunto de excusas que permiten hacer daño sin sentirse mal por ello (“era broma”, “él se lo buscó”, “todos lo hacían”, “no le pasó nada”).

    Un metaanálisis de 47 muestras con 43.809 niños y adolescentes encontró que la desconexión moral es lo que más fuertemente se relaciona con acosar (r = 0,31), y que apenas se relaciona con ser víctima (Killer, Bussey, Hawes y Hunt, 2019).

    Eso da una pista práctica enorme: cuando tu hijo te explica por qué “no fue para tanto”, lo que estás escuchando no es la verdad de los hechos, es el mecanismo que le permite seguir. Coloroso (2008, p. 107) lo traduce en una regla de disciplina: sin excusas, sin traspasar la culpa, sin “pero es que él es un perdedor”, sin “si no fuera tan raro no lo molestaríamos”.

    Rasgos de insensibilidad emocional

    La tercera es la más delicada: los rasgos de insensibilidad emocional (en la literatura, rasgos “callous-unemotional”). En el mismo metaanálisis de Zych y colaboradores, acosar se asoció a estos rasgos con una razón de probabilidades de 2,55.

    Y un estudio con 704 escolares de 11 a 13 años mostró que estos rasgos predecían el acoso directo por encima de los problemas de conducta habituales, y que la combinación de ambos era el factor de riesgo más potente. Los autores advierten que la falta de empatía y la insensibilidad al castigo pueden hacer a estos niños especialmente resistentes a las intervenciones corrientes (Viding, Simmonds, Petrides y Frederickson, 2009).

    Traducido: si tu hijo acosa y además parece frío ante el sufrimiento ajeno, no le importan las consecuencias y solo le preocupa que lo pillaron, no basta con lo que se puede hacer en casa. Eso se evalúa y se trata con ayuda profesional, y cuanto antes mejor.

    El grupo, el estatus y los “seguidores”

    No todos los niños que acosan lideran. Olweus (1993, pp. 34-35) describe a los agresores pasivos, seguidores o secuaces: los que participan pero no toman la iniciativa.

    Coloroso (2008, pp. 18-19) los llama “la banda”: un grupo de amigos que hace en conjunto algo que ninguno haría solo, sabiendo que está mal.

    Si tu hijo se rió, reenvió o se quedó mirando mientras otro dirigía, sigue siendo bullying, pero el trabajo es distinto: aquí lo que hay que construir es la capacidad de decir que no a los amigos, que Coloroso (2008, pp. 124-125) llama “querer el bien” aun cuando cueste.

    Y luego está el que sí lidera. Un estudio que siguió a 393 niños durante los últimos tres años de primaria encontró que en los varones el narcisismo elevado era un factor de riesgo de acoso directo e indirecto, y que entre los niños narcisistas solo los que acosaban mucho alcanzaban dominancia social sobre sus compañeros (Reijntjes et al., 2016).

    O sea, para algunos niños el bullying funciona: les da estatus.

    Olweus (1993, p. 35) ya había descrito tres motivos detrás de la conducta de acosar: una fuerte necesidad de poder y dominio (disfrutan estar “en control”), cierta hostilidad hacia el entorno que se gestó en sus condiciones familiares, y un “componente de beneficio”, porque el acoso les consigue cosas (dinero, objetos, prestigio).

    Esa es una de las razones por las que “hablar con él” no basta y por las que el colegio tiene que cambiar el ambiente del curso, no solo sancionar al que agrede.

    Empieza en casa: el bullying entre hermanos

    Si tu hijo acosa en el colegio, mira primero cómo trata a sus hermanos.

    Una revisión publicada en The Lancet Psychiatry recoge que hasta un 40 % de los niños sufre acoso de un hermano cada semana, que la calidad de la crianza es el factor familiar más asociado a ese acoso, y que el bullying entre hermanos aumenta el riesgo de involucrarse en bullying con los pares (Wolke, Tippett y Dantchev, 2015).

    No es “rivalidad normal” cuando se repite, hay desequilibrio de poder y el hermano menor vive con miedo.

    Y no es inofensivo para quien lo recibe: en una cohorte británica de más de 6.900 niños, los que eran acosados con frecuencia por un hermano a los 12 años tenían el doble de probabilidad de depresión y de autolesiones a los 18 (Bowes, Wolke, Joinson, Lereya y Lewis, 2014).

    Coloroso (2008, p. 102) lo dice con crudeza: torcerle el brazo a un hermano hasta que grita, con una sonrisa fría que desaparece cuando entra el adulto, no es rivalidad, es bullying. Si en tu casa hay un hermano “que siempre se mete en problemas” y otro “que nunca hace nada”, revisa también los roles que tú les asignaste, porque los niños actúan el papel que les dan.

    Y si tu hijo es pequeño y lo que ves son golpes más que hostigamiento, la guía sobre por qué mi hijo pega y qué hacer según la edad separa lo esperable de lo que ya es un problema.

    Y a veces tu hijo también es víctima

    Vuelve al dato chileno: dos de cada tres adolescentes que acosan también son acosados. Los “agresores-víctimas” son el grupo que peor lo pasa y el más inestable.

    Un estudio longitudinal con 916 escolares seguidos de los 11 a los 17 años encontró que agresores y víctimas puros tendían a mantenerse en su rol o a salir del problema, mientras que el rol de agresor-víctima era el más inestable, con transiciones frecuentes hacia uno u otro, y con niveles altos y persistentes tanto de perpetración como de victimización (Zych et al., 2020).

    Y en el metaanálisis sobre crianza y victimización de Lereya, Samara y Wolke (2013), los agresores-víctimas eran los más expuestos a crianza negativa, abuso y negligencia, con efectos moderados (g de 0,13 a 0,68), mayores que en las víctimas puras.

    Coloroso (2008, p. 19) los describe como el “acosador acosado”: maltratado por adultos o por niños mayores, acosa a otros para aliviar su propia sensación de impotencia, y es el menos popular de todos.

    Si sospechas que tu hijo está en ese lugar, hay dos preguntas que hacer, y las dos importan: “¿a quién le hiciste daño?” y “¿quién te lo está haciendo a ti?”. Las dos cosas se trabajan a la vez. En el artículo sobre cómo saber si tu hijo sufre bullying están las señales por edad.

    Lo que no hay que hacer (aunque sea lo primero que sale)

    Antes de los pasos, las cinco reacciones que la evidencia y la experiencia clínica desaconsejan:

    • Negarlo o minimizarlo. “El otro lo provocó”, “las niñas solo estaban jugando”, “a todos los molestan”. Coloroso (2008, p. 102) advierte que justificar es decirle a tu hijo que no esperas más de él, y regalarle la excusa lista para la próxima vez.
    • Castigar con violencia o humillación. Ya viste el metaanálisis de Gershoff y Grogan-Kaylor (2016). Coloroso (2008, pp. 103-104) añade los castigos “sutiles” que se parecen demasiado al bullying relacional: aislarlo, avergonzarlo delante de otros, decirle “qué vergüenza”, negarle el cariño (“no vengas a pedir abrazos, fuiste mala con tu hermano”). Con esos castigos el niño se concentra en lo mal que lo tratan a él, no en lo que le hizo al otro, y aprende a hacerlo sin que lo pillen.
    • Exigir una disculpa inmediata. Una disculpa forzada produce un “perdón” vacío, o disculpas repetidas después de agresiones repetidas (Coloroso, 2008, p. 108). La reparación se pide, no se exige, y viene después de que el niño entienda qué hizo.
    • Ir a confrontar al otro niño o a su familia. Escala el conflicto, pone a tu hijo en el rol de protegido y suele terminar en una denuncia cruzada. El canal es el colegio.
    • Pedir que lo expulsen “para que aprenda”. Las políticas de tolerancia cero suenan firmes, pero la revisión de evidencia del grupo de trabajo de la Asociación Americana de Psicología concluyó que, tras veinte años de aplicación, los datos disponibles tienden a contradecir sus supuestos y que chocan con lo que se sabe del desarrollo adolescente (American Psychological Association Zero Tolerance Task Force, 2008). Sacar al niño del colegio no le enseña nada; solo cambia de patio.

    Qué hacer, paso a paso

    Esto es lo que sí tiene respaldo. Está pensado para la semana siguiente a la llamada, pero la mayoría de los pasos se sostienen durante meses.

    Paso 1: escucha las dos versiones sin defender ni condenar

    Reúnete con el colegio antes que con nadie. Pide hechos, fechas, quiénes participaron y qué medidas se tomaron ya.

    Luego habla con tu hijo, en un momento tranquilo, sin público. Evita el “¿por qué lo hiciste?”, que invita a la excusa; funciona mejor un “cuéntame qué pasó, desde el principio“. Escucha entera su versión, y cuando aparezcan las excusas (Killer et al., 2019 te dijo que van a aparecer) no discutas cada una: anótalas mentalmente, porque son justo lo que vas a trabajar después.

    Paso 2: nómbralo con claridad y sin gritar

    Olweus (1993, pp. 101-102) es directo: los padres tienen que dejarle claro al niño que se toman el acoso en serio y que no van a tolerar esa conducta en el futuro, y si el colegio y la casa reaccionan de forma consistentemente negativa al acoso, la probabilidad de que el niño cambie sube de forma considerable.

    Una frase basta, dicha con calma y mirándolo: “Lo que hiciste es acoso. Le hiciste daño a alguien. En esta familia eso no se acepta, y vamos a arreglarlo juntos”.

    Coloroso (2008, p. 107) insiste en un cuarto elemento que evita que se convierta en humillación: dejarle la dignidad intacta. No es un mal niño; lo que hizo estuvo mal, y creemos que es capaz de ser una persona decente.

    Paso 3: disciplina, no castigo: las tres R

    Aquí está la diferencia que la mayoría de los padres no conoce.

    Coloroso (2008, pp. 106-111) distingue el castigo (que se pregunta qué regla se rompió y qué pena merece) de la disciplina, que tiene cuatro pasos: mostrarle qué hizo mal sin suavizarlo; darle la responsabilidad del problema sin excusas ni traspaso de culpa; darle un proceso para resolverlo; y dejarle la dignidad intacta. El proceso son las tres R:

    • Restitución: reparar lo que hizo. Si rompió algo, lo repone. Si el daño fue a la persona (miedo, humillación), la reparación es más difícil y más importante, y la disculpa se pide, no se exige.
    • Resolución: entender qué lo llevó a hacerlo (celos, rabia, querer encajar) y decidir qué va a hacer distinto la próxima vez que sienta lo mismo.
    • Reconciliación: sanar con la persona dañada, con el compromiso de cumplir el plan; si el otro niño lo acepta, tu hijo puede ofrecerle su tiempo para hacerle bien. Coloroso advierte que este paso no se puede forzar: si el niño acosado no quiere tener contacto, tu hijo tiene que aceptar la distancia y esperar. Si alguien tiene que incomodarse, es él.

    Las consecuencias sí existen, pero son otra cosa que el castigo.

    Un metaanálisis de 154 ensayos de programas para padres identificó qué técnicas de crianza explican que esos programas reduzcan la conducta disruptiva: el refuerzo positivo (el elogio en particular) y las consecuencias naturales o lógicas, es decir, disciplina no violenta (Leijten et al., 2019).

    Una consecuencia lógica de hostigar a un compañero por WhatsApp es perder por un tiempo el WhatsApp, y recuperarlo cuando demuestre que lo usa bien; no es perder “todo, para siempre”, que deja de funcionar a los dos días.

    Paso 4: reglas de familia por escrito, y elogio cuando las cumple

    Olweus (1993, pp. 101-102) recomienda algo simple y poco practicado:

    • Acordar con el niño unas pocas reglas de convivencia, escribirlas y ponerlas en un lugar visible de la casa.
    • Darle mucho reconocimiento cuando las cumple, porque es más fácil cambiar la conducta agresiva cuando uno se siente apreciado.
    • Si las rompe, que siga una consecuencia previamente conversada, con algo de incomodidad pero nunca castigo corporal.

    Tres o cuatro reglas bastan: no se pega, no se humilla, no se excluye, se cuenta cuando algo sale mal.

    Paso 5: entrena la empatía y las habilidades para hacer amigos

    Coloroso (2008, pp. 113-119) dedica el corazón de su capítulo a esto y propone un método de preguntas en tres niveles que puedes usar con situaciones cotidianas. Primero que reconozca lo que siente y piensa él: “¿Qué sentiste cuando lo empujaste contra el casillero?”.

    Después que se ponga en el lugar del otro: “¿Cómo crees que se sintió él? ¿Por qué crees que no se lo contó a nadie? ¿Qué te diría si pudiera?”. Y por último, que anticipe antes de actuar: “La próxima vez que sientas eso, ¿qué puedes hacer que no le haga daño a nadie?”.

    Ella parte de una premisa que conviene creer: el niño que acosa no carece de empatía, la tiene enterrada, y desenterrarla lleva tiempo.

    Las habilidades de amistad se enseñan igual de explícitamente. Coloroso (2008, pp. 117-118) resume tres principios que a un niño de 9 años se le pueden explicar en una tarde:

    • Tú controlas el 50 % de la relación y el otro controla el otro 50 %, así que solo puedes invitar, no obligar.
    • Cómo invitas influye en el 100 % de la respuesta (gritar, empujar o burlarse reduce mucho las ganas del otro de jugar contigo).
    • “No” es una frase completa.

    Un niño que sabe pedir, compartir y aceptar un no tiene menos necesidad de dominar. Si quieres más ejercicios, el artículo sobre inteligencia emocional en niños trae ejercicios por edad.

    Y crea oportunidades de “hacer el bien”, que no es lo mismo que sermonear sobre ser bueno: ayudar a un hermano con las tablas, una responsabilidad real en la casa, una actividad donde su energía tenga un destino que no sea otro niño (Coloroso, 2008, pp. 112-113 y 123-124).

    Olweus (1993, p. 102) apunta en la misma dirección: la fuerza física y la necesidad de dominar de muchos niños que acosan se pueden encauzar en deportes con reglas, y quizá el niño tenga talentos que los padres pueden ayudar a desarrollar.

    Paso 6: supervisa de cerca (amigos, pantallas, dónde está)

    El bullying ocurre cuando los adultos no están o no saben qué hacen los niños. Olweus (1993, p. 40) lo pone como condición en la adolescencia: supervisar razonablemente las actividades fuera del colegio y saber qué hace y con quién.

    Y la forma que recomienda (p. 102) es pasar tiempo con el niño y sus amigos, en vez de interrogarlo: así además se construye la confianza que hace que te escuche.

    Coloroso (2008, pp. 122-123) agrega los medios: saber qué ve, qué juega y qué escucha, tener las pantallas en espacios comunes, limitar el tiempo y estar atento a cuatro señales de exceso (insensibilización a la violencia, embotamiento, imitación e intimidación).

    Si el acoso fue por celular, en la guía sobre ciberbullying: qué hacer paso a paso hay una sección específica para el hijo que acosa en línea.

    Paso 7: mira tu propia casa

    Es el paso más incómodo y, según la evidencia, el que más pesa. Coloroso (2008, pp. 104-105) lo plantea como una pregunta que hay que hacerse con honestidad: ¿hay algo que yo esté haciendo que aliente o sostenga el acoso?

    Ella describe dos tipos de familia que alimentan el ciclo de violencia:

    • La de “muro de ladrillos”: una dictadura donde el orden se impone con castigo y el castigo aumenta la rabia y la agresión.
    • La de “medusa”: sin estructura, donde los castigos y recompensas son arbitrarios, las segundas oportunidades se dan al azar, abundan las amenazas y los sobornos, y las emociones mandan (Coloroso, 2008, pp. 77-90).

    Frente a las dos propone la familia “columna vertebral”: límites firmes, consecuencias razonables, afecto sin condiciones y la disposición a pedir ayuda cuando hace falta (pp. 90-99).

    Es el mismo cuadro que encontraron Chu y Chen (2025) con 107 estudios: la crianza dura y la ausente empujan hacia el acoso; la positiva protege.

    Si en tu casa se grita, se pega o se desprecia a otros (“mira a ese, qué inútil”), tu hijo aprende eso antes que cualquier discurso. Y si hay violencia de pareja o maltrato, el problema de tu hijo es un síntoma de algo que hay que atender primero. El artículo sobre cómo poner límites a los niños describe cómo pasar de castigar a disciplinar sin perder autoridad.

    Paso 8: trabaja con el colegio, no contra él

    Un colegio que llama a los padres del niño que acosa está haciendo lo que la ley le exige, y lo que la evidencia recomienda. Olweus (1993, p. 101) lo dice desde su modelo: aunque resolver el problema es responsabilidad primaria del colegio, los padres pueden hacer mucho, y la reacción coordinada de los dos es lo que más aumenta la probabilidad de cambio.

    Pregunta qué medidas formativas va a aplicar, cómo va a proteger al otro niño, qué se espera de tu hijo y en qué plazo se va a revisar. Ofrece lo que estás haciendo en casa.

    Y si el colegio solo habla de sanciones, pide por escrito las medidas formativas y de apoyo que la ley obliga a acompañar: en la sección legal de más abajo está el detalle.

    ¿Qué pasa si mi hijo hace bullying y nadie interviene?

    No es para asustarte; es para que la energía que hoy pones en defenderlo la pongas en corregirlo. El bullying persistente en la infancia es uno de los predictores más sólidos de problemas serios más adelante.

    Delincuencia

    Un metaanálisis de 28 estudios longitudinales encontró que los escolares que acosaban tenían 2,5 veces más probabilidad de cometer delitos hasta 11 años después que los no involucrados, y que acosar seguía siendo un factor de riesgo específico (OR 1,82) incluso después de controlar los principales factores de riesgo de la infancia (Ttofi, Farrington, Lösel y Loeber, 2011).

    Olweus (1993, p. 36) lo había visto en sus propios seguimientos en Noruega: alrededor del 60 % de los niños identificados como agresores en 6.º a 9.º tenía al menos una condena a los 24 años, y entre el 35 y el 40 % tenía tres o más, frente al 10 % de los niños que no habían sido ni agresores ni víctimas.

    Salud mental

    En salud mental el cuadro es más matizado, y vale la pena decirlo con precisión.

    En la cohorte de Great Smoky Mountains, con 1.420 personas evaluadas de los 9 a los 26 años, los agresores puros quedaron con riesgo de trastorno antisocial de la personalidad en la adultez joven (OR 4,1), mientras que los agresores-víctimas tuvieron los peores resultados de todos: depresión, trastorno de pánico y, en los varones, conducta suicida (Copeland, Wolke, Angold y Costello, 2013).

    En un segundo análisis de la misma cohorte sobre salud, dinero y relaciones, los agresores puros no mostraron peores resultados adultos una vez controlados los factores familiares y psiquiátricos de la infancia, a diferencia de las víctimas y los agresores-víctimas (Wolke, Copeland, Angold y Costello, 2013).

    Traducción honesta: si tu hijo acosa y no es víctima, el riesgo grande está en la conducta antisocial y la delincuencia; si además es víctima, el riesgo se extiende a la depresión y al suicidio.

    Consumo e ideación suicida

    Y hay riesgos más inmediatos, medidos en Chile. En el estudio de Gaete et al. (2017) con 36.687 escolares, los agresores tenían las tasas más altas de consumo: 30 % había fumado cigarrillos, 36 % había bebido alcohol y 25 % había consumido marihuana, contra 14 %, 17 % y 8 % de los que no estaban involucrados en bullying.

    En el estudio europeo de niños de 6 a 11 años, el 19,6 % de los agresores reportó ideación suicida, y la asociación se mantenía tras controlar la psicopatología y el malestar de la madre (OR ajustado 1,30), algo que no ocurría en las víctimas puras (Husky et al., 2022).

    Un niño que acosa no está bien, aunque parezca que sí.

    Lo que dice la ley en Chile si mi hijo es el que acosa

    Aquí hay tres cosas que conviene saber, y las tres están verificadas en el texto legal, no en resúmenes.

    Los padres responden civilmente por el daño

    El artículo 2320 del Código Civil establece que los progenitores son responsables del hecho de los hijos menores que habiten en la misma casa, salvo que prueben que, con la autoridad y el cuidado que su calidad les confiere, no pudieron impedir el hecho.

    Y el artículo 2321 va más lejos: los progenitores son siempre responsables de los delitos o cuasidelitos de sus hijos menores que “conocidamente provengan de mala educación, o de los hábitos viciosos que les han dejado adquirir”.

    En la práctica, si el acoso de tu hijo causó un daño (psicológico o físico) y la otra familia demanda, la indemnización puede recaer en ti. Que un abogado te lo confirme para tu caso; aquí lo que importa es que el “no es para tanto” tiene un costo también legal.

    El colegio debe actuar, y con enfoque formativo

    La Ley 21.809 obliga al establecimiento a activar su protocolo contra el acoso escolar en los plazos que este fije, y a adoptar medidas de prevención y promoción “con enfoque formativo”, orientadas a toda la comunidad y en especial a los involucrados.

    Las medidas disciplinarias tienen que ser proporcionales a la falta, y las acciones reparatorias “siempre deberán ir acompañadas de medidas formativas”. La misma ley exige que el reglamento incluya estrategias de formación para padres y apoderados sobre prevención del acoso y resolución pacífica de conflictos.

    Esto significa que puedes pedir, por escrito, que la respuesta del colegio a tu hijo incluya algo más que una sanción. La Ley 21.809 se lee entera en la ficha de Ayuda Mineduc.

    La expulsión tiene reglas, y no es lo primero

    En los colegios que reciben subvención del Estado (la gran mayoría), el artículo 6, letra d, de la Ley de Subvenciones dispone que, antes de iniciar un procedimiento de expulsión o cancelación de matrícula, el director debe haber advertido a los padres de la inconveniencia de la conducta y haber aplicado a favor del estudiante las medidas formativas y de apoyo pedagógico o psicosocial de su reglamento.

    La medida solo puede adoptarse mediante un procedimiento previo, racional y justo, con derecho a hacer descargos y a pedir reconsideración dentro de 15 días, y con un informe previo de una comisión (profesor jefe, encargado de convivencia y un integrante del equipo técnico) que evalúe la proporcionalidad.

    La excepción son las conductas que atenten directamente contra la integridad física o psicológica de un miembro de la comunidad (agresiones físicas con lesiones, agresiones sexuales, armas), donde el procedimiento es más rápido. Si crees que el colegio se saltó pasos, la Superintendencia de Educación recibe denuncias de apoderados.

    Si hay delito

    Cuando el acoso incluye lesiones, amenazas, difusión de imágenes íntimas o extorsión, deja de ser solo un tema escolar. Según la página de la Fiscalía sobre bullying, los menores de 14 años no tienen responsabilidad penal y sus casos van al Tribunal de Familia; desde los 14 rige la responsabilidad penal adolescente. En la guía sobre ciberbullying están los artículos del Código Penal que aplican.

    ¿Qué funciona para cambiar a un niño que acosa? Lo que dice la evidencia

    La pregunta que más importa, y la respuesta es alentadora si no esperas milagros.

    Los programas escolares

    Los programas escolares funcionan. La revisión Campbell de 100 evaluaciones encontró que reducen la perpetración (OR 1,31) y la victimización (OR 1,24) (Gaffney, Ttofi y Farrington, 2021).

    En un análisis de los componentes de esos programas, a partir de una estimación previa de reducciones de 19 a 20 % en perpetración, los elementos asociados a mayores efectos sobre la perpetración fueron el enfoque de colegio completo, las políticas antibullying, las reglas de aula, la información para los padres, la participación informal de los pares y el trabajo con las víctimas (Gaffney, Ttofi y Farrington, 2021).

    Fíjate en “información para los padres”: lo que tú hagas cuenta dentro del programa del colegio.

    Programas con los padres

    Los programas que trabajan con los padres, de forma específica, tienen efectos más grandes que la media.

    Un metaanálisis de programas de crianza encontró un efecto global de d = 0,64 sobre la reducción del bullying, con menos perpetración y menos victimización, y que el estilo de crianza, la empatía del niño y la conversación entre padres e hijos sobre el acoso se relacionaban con la eficacia (Chen, Zhu y Chui, 2021).

    Es la versión con datos de los pasos 3 a 7 de arriba.

    Para el niño que ya tiene un patrón agresivo instalado, existen intervenciones con nombre y apellido.

    El programa Coping Power, para preadolescentes agresivos y sus padres, mostró en un ensayo aleatorizado con seguimiento a un año menos conducta delictiva encubierta y menos consumo de sustancias que el grupo control, con los mejores resultados cuando se combinaban el componente del niño y el de los padres (Lochman y Wells, 2004).

    Y ya viste que en los programas para padres lo que explica el cambio es el elogio y las consecuencias no violentas (Leijten et al., 2019). Eso es lo que hace un psicólogo infantil con un niño que acosa: no lo sienta a “reflexionar”, entrena a los padres y al niño en habilidades concretas, semana a semana.

    Una nota chilena que conviene conocer

    El programa finlandés KiVa se probó en 39 colegios vulnerables de Santiago, con 5.923 estudiantes de 5.º y 6.º básico: la versión sin el juego en línea redujo un poco la victimización y el ser testigo de acoso, pero no hubo efecto sobre la perpetración en ninguna comparación (Valenzuela et al., 2022).

    Lo digo por dos razones: para que no esperes que el programa del colegio, por bueno que sea, arregle solo a tu hijo, y para que valores lo que sí depende de ti.

    ¿Cuándo llevar a mi hijo a un psicólogo?

    No todo niño que acosó una vez necesita terapia. Estas señales, con la evidencia de arriba detrás, sí la justifican:

    • El acoso continúa después de dos o tres meses de aplicar en serio los pasos de esta guía. La estabilidad del rol de agresor (Zych et al., 2020) y su relación con la delincuencia posterior (Ttofi et al., 2011) hacen que esperar sea la peor opción.
    • Tu hijo parece frío frente al daño que causa, solo le molesta que lo hayan pillado y los castigos no le hacen mella. Son los rasgos de insensibilidad emocional que Viding et al. (2009) asocian a la resistencia a las intervenciones corrientes: se evalúan y tienen tratamiento específico.
    • También es víctima (en el colegio, de un hermano, o en casa). Los agresores-víctimas son el grupo con peor pronóstico (Copeland et al., 2013) y el más inestable (Zych et al., 2020).
    • Hay consumo de alcohol o drogas, aunque sea “social” (Gaete et al., 2017). La guía sobre qué hacer si tu hijo fuma marihuana describe cómo conversarlo y qué evaluar.
    • Hay agresividad también en la casa, con hermanos o contigo, o un patrón de desafío constante a las normas. Puede tratarse de un trastorno oposicionista desafiante u otro problema de conducta que necesita evaluación.
    • Dice cosas como “sería mejor no estar” o “todos estarían mejor sin mí”. El 19,6 % de ideación suicida en agresores de 6 a 11 años (Husky et al., 2022) no es una cifra para ignorar. Ante cualquier señal, consulta esa semana; y si hay riesgo inmediato, la Línea de Prevención del Suicidio *4141 del MINSAL atiende gratis las 24 horas.

    Y hay una razón menos dramática para consultar: porque hacer solo los pasos 3 a 7 es difícil, sobre todo si en tu casa hay más de un adulto y no están de acuerdo, o si tú mismo creciste con castigo y no tienes otro modelo.

    Unas pocas sesiones de orientación a padres, con un plan concreto y seguimiento, suelen ser más eficaces que meses de intentos a ciegas. Si dudas, el artículo sobre cuándo llevar a un niño al psicólogo puede ayudarte a decidir, y puedes escribirnos para agendar una hora.

    Qué hacer y qué no, en una tabla

    Si solo vas a guardar una parte de esta guía, que sea esta tabla.

    Qué hacerQué no hacer
    Reunirte con el colegio y pedir hechos, fechas y medidasEnfrentar al otro niño o a su familia
    Escuchar entera la versión de tu hijo y anotar sus excusasAceptar “el otro lo provocó” como cierre del tema
    Decirle con calma que es acoso y que no se aceptaGritar, pegar, humillar o retirarle el cariño
    Disciplina con las tres R: reparar, resolver, reconciliarExigir un “perdón” inmediato y darlo por resuelto
    Consecuencias lógicas, acotadas y anunciadasCastigos totales e indefinidos que se abandonan a los dos días
    Reglas de familia escritas y elogio cuando las cumpleReglas que cambian según el humor del adulto
    Preguntas de empatía con situaciones cotidianasSermones sobre “ser bueno”
    Saber con quién anda y qué hace con las pantallasInterrogatorios sin pasar tiempo con él
    Revisar cómo se trata a la gente en tu casaBuscar la causa solo fuera de la familia
    Consultar si sigue, si es frío ante el daño o si también es víctimaEsperar a que “madure”

    Preguntas frecuentes

    ¿Qué hago si mi hijo hace bullying y lo niega?

    No lo acorrales en una confesión. Reúne primero los hechos con el colegio (fechas, testigos, mensajes) y preséntaselos sin discutir su versión punto por punto. Un niño que acosa suele minimizar y culpar a la víctima; eso es parte del problema, no una prueba de inocencia.

    Nómbralo igual, aplica las consecuencias lógicas y trabaja la empatía. La negación cede cuando ve que no hay castigo humillante sino un camino para arreglarlo.

    ¿Debo castigar a mi hijo por hacer bullying?

    Consecuencias sí, castigo violento o humillante no. El castigo físico se asocia a más agresión, no a menos, y la humillación le enseña a hacerlo sin que lo vean.

    Lo que funciona es una consecuencia lógica y acotada (perder por un tiempo el medio que usó para acosar), reparar el daño a la otra persona, reglas claras en casa y elogio cuando las cumple. Eso es lo que muestran los metaanálisis sobre programas para padres.

    ¿Por qué mi hijo molesta a otros niños si en casa es cariñoso?

    Porque el bullying no es rabia, es una forma de conseguir estatus o control que le funciona en el grupo, y muchos niños que acosan son encantadores con los adultos.

    Tampoco se explica por baja autoestima. Los factores con más peso son lo que aprendió sobre el poder y la agresión (en casa, con hermanos, en pantallas), la falta de límites frente a la agresión, la poca práctica en ponerse en el lugar del otro y el grupo de amigos que lo premia.

    ¿Pueden expulsar a mi hijo del colegio por bullying?

    Pueden, pero con reglas. En los colegios subvencionados, antes de expulsar el director debe haber advertido a los padres y aplicado medidas formativas y de apoyo psicosocial, y la decisión exige un procedimiento justo con derecho a descargos, un informe de una comisión y la posibilidad de pedir reconsideración en 15 días.

    Solo las agresiones graves contra la integridad física o psicológica permiten un procedimiento más rápido. Si el colegio se saltó pasos, la Superintendencia de Educación recibe la denuncia.

    ¿Los padres son responsables legalmente si su hijo hace bullying en Chile?

    Sí. El Código Civil hace responsables a los progenitores del hecho de los hijos menores que viven con ellos, salvo que prueben que no pudieron impedirlo, y los declara siempre responsables cuando el daño proviene de “mala educación o de hábitos viciosos” que les dejaron adquirir.

    Si el acoso causó daño y la otra familia demanda, la indemnización puede recaer en los padres. Consulta con un abogado para tu caso concreto.

    ¿Un niño que hace bullying puede cambiar?

    Sí, y es más probable cuanto antes se actúe. Los programas que trabajan con los padres reducen el acoso con efectos moderados, las intervenciones para niños agresivos como Coping Power muestran menos delincuencia y consumo un año después, y el propio Olweus insistía en que la reacción firme y coordinada de la casa y el colegio aumenta mucho la probabilidad de cambio.

    Lo que empeora el pronóstico es no hacer nada: el acoso persistente multiplica por 2,5 el riesgo de delinquir años después.

    Lo que tu hijo necesita ver de ti

    Un niño que acosa está mirando cómo respondes. Si lo defiendes, aprende que tiene licencia. Si lo aplastas, aprende que tenías razón: el más fuerte manda. Lo que necesita ver es a un adulto que no se asusta de la verdad, que la nombra sin gritar, que le exige reparar y que sigue ahí, de su lado, mientras lo hace.

    Eso, sostenido durante meses, es lo que la evidencia dice que cambia a un niño.

    Si sientes que no puedes solo, o que ya lo intentaste y no alcanzó, agenda una hora: la orientación a padres es, con diferencia, la intervención con mejores resultados para esto, y cuanto antes empiece, menos hay que deshacer.

    ¿Te gustaría conversarlo con alguien?

    Si algo de lo que leíste te tocó de cerca y quieres hablarlo con un psicólogo, puedes agendar una hora. Vemos juntos por dónde empezar, a tu ritmo.

    Agenda una hora

    Si estás pasando por una crisis o piensas en hacerte daño, llama al *4141, la Línea de Prevención del Suicidio del Ministerio de Salud: es gratuita desde celulares y atiende las 24 horas, todos los días.

    Referencias

    Agustiningsih, N., Yusuf, A., & Ahsan, A. (2024). Relationships among self-esteem, bullying, and cyberbullying in adolescents: A systematic review. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 62(5), 11-17. https://doi.org/10.3928/02793695-20231013-01

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    Zych, I., Ttofi, M. M., & Farrington, D. P. (2019). Empathy and callous-unemotional traits in different bullying roles: A systematic review and meta-analysis. Trauma, Violence, & Abuse, 20(1), 3-21. https://doi.org/10.1177/1524838016683456

    Zych, I., Ttofi, M. M., Llorent, V. J., Farrington, D. P., Ribeaud, D., & Eisner, M. P. (2020). A longitudinal study on stability and transitions among bullying roles. Child Development, 91(2), 527-545. https://doi.org/10.1111/cdev.13195

    Sobre el autor

    Ps. Nicolás Alcayaga, Psicólogo Clínico especializado en Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), inscrito en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud de la Superintendencia de Salud.

    En este blog revisa la evidencia científica disponible sobre salud mental y evaluación psicológica. Los artículos se actualizan cuando aparecen datos que cambian su interpretación.

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  • Alarma de Enuresis: Cómo Funciona, Cuánto Tarda y Dónde Comprarla en Chile

    Alarma de Enuresis: Cómo Funciona, Cuánto Tarda y Dónde Comprarla en Chile

    El pediatra te dijo “prueben con la alarma” y saliste de la consulta con más preguntas que respuestas. ¿Qué es exactamente una alarma de enuresis? ¿De verdad un aparatito que suena de noche puede enseñarle al cuerpo a no mojar la cama? ¿Cuánto tarda? ¿Y si el niño ni se despierta? ¿Dónde se compra en Chile y cuánto cuesta?

    Esta guía responde todo eso (lo que en Google se busca como “alarma enuresis”) con lo que dicen las revisiones Cochrane, la Sociedad Internacional de Continencia Infantil (ICCS) y los manuales de tratamiento conductual, y con un protocolo de uso paso a paso que puedes seguir en casa desde esta semana.

    En breve

    • La alarma entrena al niño a despertar con la vejiga llena o a aguantar hasta la mañana; el sonido es solo el aviso.
    • Es, junto con la desmopresina, un tratamiento de primera línea, y el que deja resultados más duraderos al terminar.
    • Exige que un adulto se levante con cada aviso durante las primeras semanas, y al principio el progreso casi no se ve en el calendario.
    • Si a las seis semanas no hay ningún signo de progreso, se revisa con el pediatra; si lo hay, se sigue hasta lograr noches secas seguidas.
    • En Chile se compra sin receta, en tiendas de insumos médicos y en marketplaces.

    Respuesta corta: la alarma de enuresis es un sensor de humedad que va en el calzoncillo o en la cama y que suena (o vibra) con las primeras gotas de orina. Con el uso repetido, el niño aprende a despertar con la vejiga llena o a aguantar hasta la mañana.

    Es, junto con la desmopresina, uno de los dos tratamientos de primera línea, y es el que deja resultados más duraderos: entre el 50 % y el 80 % de los niños logra 14 noches secas seguidas, y la mayoría lo consigue entre las 4 y las 12 semanas de uso continuo.

    Exige que un adulto se levante con cada aviso durante las primeras semanas, y en Chile un kit cuesta entre unos 95.000 y 200.000 pesos.

    ¿Qué es una alarma de enuresis y cómo funciona?

    Una alarma de enuresis (también llamada alarma para enuresis nocturna, alarma de pipí o, por el nombre de algunos kits, Pipí Stop) tiene dos partes: un sensor de humedad y una unidad de alarma.

    En los modelos portátiles el sensor se prende a la ropa interior y la alarma se engancha al hombro del pijama; en los inalámbricos, el sensor va cosido en un calzoncillo especial y manda la señal a un receptor que se pone en el velador o en la pieza de los padres; en los de cama, el sensor es una estera bajo la sábana.

    En todos los casos, el principio es el mismo: cuando la orina toca el sensor, la alarma suena, vibra o enciende una luz.

    Lo que hace la alarma no es “asustar” al niño para que aguante. Es un entrenamiento.

    La revisión Cochrane más completa sobre el tema, que reúne 74 ensayos con 5.983 niños, lo explica así: la alarma condiciona al niño a despertar cuando empieza a mojar. Con la repetición, el niño termina aprendiendo una de dos cosas, o bien a despertar con la sensación de vejiga llena y a ir al baño antes de mojar, o bien a contraer el esfínter y aguantar hasta la mañana (Caldwell, Codarini, Stewart, Hahn y Sureshkumar, 2020).

    El método tiene casi noventa años: lo describieron Mowrer y Mowrer en 1938, con una estera eléctrica y una campanilla.

    Por qué funciona

    Butler (1987), un psicólogo clínico británico que dedicó su carrera a la enuresis, resume las explicaciones que se han propuesto.

    La primera es el condicionamiento clásico: el ruido de la alarma, que despierta y corta la micción, se asocia con la sensación de vejiga llena que lo precede.

    La segunda, propuesta por Lovibond, es que la alarma funciona como una consecuencia desagradable (ruido, frío, sábanas mojadas, sueño interrumpido) que el niño aprende a evitar de la única forma útil: aguantando o despertando a tiempo.

    Y hay una tercera pieza que Butler considera decisiva: al aguantar para evitar la alarma, el niño va aumentando la cantidad de orina que su vejiga tolera de noche. Muchos niños tratados con alarma no terminan levantándose al baño; terminan durmiendo toda la noche sin mojar, que es lo que pasa en el desarrollo normal.

    Hay un dato que apoya esa lectura y que te sirve en la práctica. Azrin y su equipo encontraron en los años setenta que el tratamiento funciona igual de bien cuando la alarma no despierta al niño sino a los padres, que a su vez lo despiertan a él (Butler, 1987).

    Lo que entrena es que el niño se despierte y complete la secuencia cada vez que empieza a mojar; el sonido es solo el aviso. Por eso las guías insisten en que, al principio, tú o quien te acompañe en casa tienen que levantarse con la alarma.

    ¿La alarma de enuresis funciona de verdad?

    Sí, y es el tratamiento con mejores resultados a largo plazo. El documento de estandarización de la ICCS, la sociedad científica de referencia en continencia infantil, la clasifica como tratamiento de primera línea con el nivel de evidencia más alto y sitúa su tasa de éxito entre el 50 % y el 70 %, con una proporción grande de esos niños que quedan curados (Nevéus et al., 2020).

    Las guías prácticas europeas la recomiendan como intervención de nivel 1, grado A, y estiman una respuesta inicial cercana al 80 % en niños motivados, aunque advierten que la curación duradera después de un primer ciclo sigue siendo menor al 50 % (Vande Walle et al., 2012).

    Las cifras de la Cochrane van en la misma dirección. Comparada con no hacer nada, la alarma multiplica por siete la probabilidad de lograr 14 noches secas seguidas (RR 7,23) y por casi diez la de seguir seco después de retirarla (RR 9,67), aunque los autores califican esa evidencia como de baja certeza por la calidad de los ensayos antiguos (Caldwell et al., 2020).

    Fuera del laboratorio, una auditoría australiana de 2.861 niños tratados con alarma de cama supervisada por un profesional encontró un 76 % de éxito en todas las edades entre los 5 y los 16 años, y un 23 % de recaídas (Apos et al., 2018).

    Otro seguimiento de 240 niños tratados en un centro comunitario dio un 84 % de respuesta inicial y un 30 % de recaídas (Gim, Lillystone y Caldwell, 2009).

    ¿Y los efectos adversos?

    Los que describen los ensayos son molestias, no daños: que el niño no despierte, que la alarma suene sin orina (sudor, por ejemplo), que despierte a los hermanos, que incomode o que asuste al principio. La alarma probablemente produce menos efectos adversos que la desmopresina (RR 0,38; Caldwell et al., 2020). El único riesgo real es el abandono, del que hablamos más abajo.

    ¿Alarma o desmopresina? Lo que muestran los estudios comparados

    Las dos opciones de primera línea son la alarma y la desmopresina, un medicamento que reduce la cantidad de orina que el riñón produce de noche. Como explicamos en el artículo sobre el tratamiento de la enuresis en adolescentes, no son rivales: son herramientas distintas para mecanismos distintos, y a veces se combinan.

    Mientras se usan, rinden parecido

    Un metaanálisis de 15 ensayos con 1.502 niños de 5 a 16 años encontró que, contando a todos los niños que empezaron el tratamiento, la alarma y la desmopresina logran una respuesta similar (OR 0,97); la alarma queda un poco por encima entre quienes la usan completa (OR 1,53), pero pierde esa ventaja porque muchas más familias la abandonan (Peng, Yang, Austin y Chang, 2018).

    La revisión Cochrane sobre desmopresina, actualizada en 2025, llega a lo mismo: poca o ninguna diferencia en la proporción de niños que logran 14 noches secas al final del tratamiento (RR 0,98; Hahn, Stewart y Raman, 2025).

    La diferencia aparece cuando el tratamiento termina

    En ese mismo metaanálisis, los niños tratados con alarma tenían casi tres veces más probabilidad de mantener la respuesta (OR 2,89) y una cuarta parte del riesgo de recaer (OR 0,25) que los tratados con desmopresina (Peng et al., 2018).

    Un ensayo multicéntrico reciente con 185 niños de 6 a 16 años no encontró diferencias a las 12 semanas de tratamiento, pero a los tres meses de terminarlo había recaído 1 de cada 30 niños del grupo de alarma frente a 6 de cada 30 del grupo de desmopresina (Zhai et al., 2025).

    La Cochrane de 2025 lo formula con cautela: la alarma probablemente mejora el número de niños que siguen secos en el seguimiento, con certeza moderada (Hahn et al., 2025). Y la revisión clínica de la Academia Estadounidense de Médicos de Familia cifra la recaída en 65 % con desmopresina frente a 46 % con alarma (Lauters, Garcia y Arnold, 2022).

    Para decidir con el pediatra, así se comparan

    Alarma de enuresis Desmopresina
    Qué hace Entrena al niño a despertar o aguantar Reduce la orina que se produce de noche
    Cuándo se nota Semanas; progreso gradual La primera noche, si responde
    Respuesta durante el tratamiento 50-80 % Parecida a la alarma
    Al retirarla Menos recaídas; muchos quedan curados Recae la mayoría; se usa mientras se toma
    Lo que exige Que un adulto se levante con cada aviso durante semanas Tomar la dosis y limitar líquidos en la noche
    Para quién es mejor Enuresis frecuente, familia motivada, el niño quiere dejarla Vejiga de capacidad normal con mucha orina nocturna; campamentos y pijamadas; familias que no pueden con la alarma

    La ICCS propone dos formas de elegir (Nevéus et al., 2020). Una se apoya en un registro de volúmenes: si el niño produce mucha orina de noche y su vejiga es de tamaño normal, se prueba primero desmopresina; si la orina nocturna es normal y la vejiga es pequeña, se indica la alarma; si pasan las dos cosas, se puede combinar.

    La otra forma es más simple: se explican los pros y contras y la familia elige. Las familias que se sienten capaces de sostener la alarma suelen elegirla, y esa motivación es justo lo que predice que funcione.

    Si la primera opción no da resultado, se ofrece la otra, y si ninguna funciona sola, se combinan: la alarma más desmopresina aumenta la proporción de niños secos respecto de la desmopresina sola (RR 1,32) y también los que siguen secos después (RR 2,33; Caldwell et al., 2020).

    ¿Cuánto tarda en hacer efecto la alarma de enuresis?

    Semanas, no días, y con un progreso que al principio casi no se ve en el calendario.

    Butler (1987) resume la experiencia clínica de las unidades de enuresis: la mayoría de los niños logra 14 noches secas seguidas dentro de los primeros cuatro meses, el promedio está entre las 2 y las 8 semanas, y antes de la sequedad completa suelen ocurrir del orden de 15 a 20 noches mojadas con alarma.

    La auditoría australiana de 2.861 niños midió un tiempo medio hasta la sequedad de 62 días, con una desviación de unos 31 (Apos et al., 2018): la mayoría de los niños necesita entre uno y tres meses.

    Reimers (2016), en su manual de tratamiento basado en evidencia, pide a los padres que se comprometan por un mínimo de uno a dos meses antes de empezar. Y MedlinePlus, el portal de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, avisa que el entrenamiento con alarma puede tomar varios meses.

    Hay dos hitos que las guías fijan con claridad (Nevéus et al., 2020):

    • A las 6 semanas se evalúa. Si no hay ningún signo de progreso, se suspende y se cambia de estrategia. Si hay progreso, aunque sea parcial, se sigue.
    • Se termina con 14 noches secas seguidas. Ese es el criterio de respuesta completa. Recién ahí se retira la alarma (o se empieza la fase de refuerzo que explicamos más abajo).

    ¿Cuánto es “seguir”?

    Un ensayo con 455 niños de 9 a 14 años comparó ciclos de 12, 16 y 20 semanas de alarma sin interrupciones: con 12 semanas dejó de mojar el 67 %; con 16 y 20 semanas, el 81 % y el 86 %, y a los tres meses de terminar seguían secos el 71 % y el 77 % frente al 46 % del grupo corto (Kosilov et al., 2018).

    Los autores concluyen que el tramo de 16 a 20 semanas es el que consolida el hábito. La lección práctica es que cortar el tratamiento apenas aparecen las primeras noches secas es la forma más común de perder lo ganado; Reimers (2016) describe exactamente ese error, padres que guardan la alarma tras tres o cuatro noches buenas, como una causa frecuente de fracaso.

    Otras señales de progreso

    Como en las primeras semanas las noches secas no aumentan mucho, conviene mirar otras señales de progreso que sí aparecen antes (Butler, 1987):

    • La mancha en la sábana es cada vez más chica: el niño está cortando la micción más rápido.
    • El niño empieza a despertar solo con la alarma, sin que haya que sacudirlo.
    • Cada vez termina más orina en el baño y menos en la cama.
    • La alarma suena más tarde en la noche, más cerca del amanecer.
    • Aparecen noches en que se despierta a orinar sin que suene nada.

    Anotarlas en un registro diario (hora de la alarma, si despertó, tamaño de la mancha, si terminó en el baño) le permite al niño ver que avanza aunque todavía moje, y ese sentimiento de estar logrando algo es parte del tratamiento.

    ¿A qué edad y para qué niño está indicada?

    Desde los 5 años se habla de enuresis, y las guías chilenas e internacionales recomiendan tratar a partir de los 6, cuando el niño ya está en el colegio y el problema empieza a pesarle. Si tienes dudas sobre si lo de tu hijo todavía es esperable para su edad, la guía sobre enuresis nocturna en niños de 5 a 8 años explica las cifras por edad y cuándo consultar.

    Para que la alarma tenga sentido en tu hijo, además, tienen que darse tres condiciones (Nevéus et al., 2020; Vande Walle et al., 2012):

    1. Enuresis frecuente. La alarma necesita “ensayos” para entrenar. Si el niño moja una o dos noches al mes, casi no hay oportunidades de aprender, y la ICCS no la recomienda como primera opción en esos casos. Tampoco es la primera elección, sola, cuando el niño moja más de una vez por noche.
    2. Un niño que quiere dejar de mojar la cama. No un niño al que le da igual y unos padres desesperados. Cuando el niño participa (arma la alarma, marca su calendario, elige el sonido), el aprendizaje es suyo, y eso también reduce las recaídas (Butler, 1987).
    3. Padres dispuestos a levantarse. Cada noche, con cada aviso, durante semanas. Los manuales son unánimes en que la falta de cooperación de los padres es el factor que más pesa en el fracaso (Reimers, 2016). Si hoy no puedes, es mejor esperar un momento más tranquilo que empezar a medias.

    Hay situaciones que complican el tratamiento y que conviene conversar con el pediatra antes: síntomas de día (urgencia, escapes, ir al baño muy seguido), que se tratan primero; estreñimiento, que reduce el éxito; TDAH, que dificulta la constancia y baja la tasa de respuesta; que el niño comparta pieza con hermanos; y problemas de sueño de los propios padres (Nevéus et al., 2020).

    Y un ensayo reciente identificó tres factores que predicen peor respuesta tanto a la alarma como a la desmopresina: antecedentes familiares de enuresis, mojar más de cuatro noches por semana y una vejiga de capacidad reducida (Zhai et al., 2025). Ninguno contraindica la alarma; sí anticipan que el camino puede ser más largo.

    Protocolo de uso paso a paso

    Lo que sigue reúne el protocolo de la ICCS (Nevéus et al., 2020), las instrucciones de los manuales conductuales (Butler, 1987; Reimers, 2016) y lo que hacen las unidades de enuresis que reportan mejores resultados. Léelo con el niño.

    1. Elige un buen momento. Sin viajes, mudanzas ni exámenes a la vista. Se necesitan semanas seguidas de rutina.
    2. Registra dos semanas antes de empezar. Un calendario simple: noche seca o mojada. Sirve de línea base y, a veces, el solo hecho de registrar ya mejora algo.
    3. Quita el pañal o el calzón absorbente de noche. La alarma tiene que detectar las primeras gotas, y el niño tiene que sentir que mojó. Protege el colchón con una funda impermeable y deja sábanas y pijama de repuesto listos.
    4. Prueba la alarma de día, juntos. Que el niño la arme, la escuche, la apague y ensaye la secuencia completa con una gota de agua con sal en el sensor. Un aparato que se conoce no asusta. Butler (1987) advierte que no demostrar la alarma antes de usarla se asocia con tasas de fracaso más altas.
    5. Todas las noches, sin excepción. El niño la enciende antes de dormir. Saltarse noches convierte el entrenamiento en algo intermitente y lo debilita.
    6. No restrinjas el agua ni lo levantes a horas fijas. Ni Butler ni la ICCS lo recomiendan durante el tratamiento: la alarma necesita que la vejiga se llene para entrenar. Sí conviene evitar bebidas con cafeína en la tarde.

    Qué hacer cuando suena la alarma

    1. Cuando suene, el niño se despierta y la apaga él. Si no despierta, un adulto lo despierta enseguida, hasta que esté de pie y consciente; no basta con que abra los ojos. Las guías son claras en que los padres tienen que estar preparados para esto, porque en las primeras semanas la mayoría de los niños duerme a través del sonido (Nevéus et al., 2020).
    2. Va al baño a terminar de orinar. Aunque crea que ya no le queda nada.
    3. Cambia la ropa y las sábanas, con ayuda según la edad, y vuelve a armar la alarma. Si vuelve a sonar esa misma noche, se repite. Esto no es un castigo: es parte de la secuencia que el cuerpo aprende.
    4. En la mañana, marca el calendario. Mejor un calendario donde solo se anotan las noches secas (con una estrella o una carita) y las mojadas se dejan en blanco. El foco va en lo que se logra.

    Seguimiento durante las semanas siguientes

    1. Contacto con el pediatra o el psicólogo a las 1-3 semanas. Es el momento en que se resuelven los problemas técnicos y se sostiene el ánimo. Reimers (2016) recomienda sesiones semanales el primer mes.
    2. Revisión a las 6 semanas. Sin ningún progreso, se suspende y se replantea. Con progreso, se sigue.
    3. Se termina con 14 noches secas seguidas. Después, o se retira gradualmente (noche por medio, luego cada tres noches, como recomiendan varios hospitales infantiles), o se hace la fase de refuerzo del punto siguiente.

    Recaídas: qué es el sobreaprendizaje y por qué lo recomiendan

    Después de un primer ciclo exitoso, recae entre el 23 % y el 40 % de los niños, según la serie que se mire (Apos et al., 2018; Reimers, 2016).

    Casi todas las recaídas ocurren en los seis meses siguientes, y la buena noticia es que el segundo ciclo funciona más rápido: en la serie de Gim, Lillystone y Caldwell (2009), repetir la alarma tras una recaída tuvo un 78 % de éxito, con unas 10 semanas de tratamiento.

    Para reducir las recaídas existe el sobreaprendizaje (overlearning), descrito por Young y Morgan en 1972 y recogido hoy por la ICCS.

    Consiste en que, una vez logradas las 14 noches secas, el niño siga usando la alarma y tome uno o dos vasos extra de agua en la última hora antes de dormir, cada noche, hasta volver a lograr 14 noches secas seguidas a pesar del agua extra (Nevéus et al., 2020). La idea es entrenar la vejiga en condiciones más exigentes que las normales.

    En el estudio original, recayó el 10 % de los niños que hicieron sobreaprendizaje frente al 29 % de los tratados solo con alarma (Butler, 1987).

    Dos precauciones: al principio pueden volver algunos accidentes, y si aparecen cuatro o más noches mojadas por semana, se suspende el agua extra y se sigue con la alarma sola hasta recuperar el criterio. Y el sobreaprendizaje no se combina con desmopresina, porque con ese medicamento el exceso de agua es peligroso.

    Si la alarma no funcionó en un primer intento, tampoco está todo perdido. La ICCS recomienda ofrecer un nuevo ciclo cada dos años aproximadamente, y en los niños que tienen mucha orina nocturna, sumar desmopresina durante el nuevo intento aumenta la probabilidad de respuesta (Nevéus et al., 2020).

    Los problemas más frecuentes (y qué hacer con cada uno)

    “Suena y el niño ni se inmuta.” Es lo más común al principio, y no significa que la alarma no sirva. Un adulto lo despierta, cada vez, hasta que se levante.

    Reimers (2016) sugiere, si cuesta mucho, probar un modelo con vibración además de sonido (algunos niños despiertan mejor así), ensayar antes con un despertador común a la hora en que suele mojar, para practicar el despertar, y usar un paño frío en la frente cuando la alarma suene.

    Y una idea de Butler (1987) que funciona con los más chicos: convertirlo en competencia, quién apaga primero la alarma gana un punto.

    “Suena sin que haya mojado.” El sudor o restos de orina seca en las sábanas pueden disparar el sensor. Las sábanas se lavan antes de reutilizarlas y el sensor se limpia cada mañana. Si la alarma es de cama, revisa que el niño duerma sobre la estera y no entre las capas.

    “Se despierta, la apaga y sigue durmiendo.” Aquí el niño aprendió a evitar el ruido sin aprender a aguantar, que es justo lo contrario del objetivo. El adulto tiene que acompañarlo al baño completo. Butler (1987) describe ese patrón, junto con no encender la alarma o apagarla a escondidas, como una de las causas clásicas de fracaso.

    Cuando el cansancio y el enojo pesan

    “Estamos agotados y con rabia.” Esto es lo que más predice el abandono, más que cualquier característica del niño. En el metaanálisis de Peng et al. (2018), las familias con alarma abandonaron más del doble que las que usaban desmopresina (OR 2,20), y en las series antiguas que revisa Butler (1987) el abandono llegaba hasta el 40 %.

    En esos mismos estudios, la intolerancia y el enojo de la madre con el mojar la cama predecían el retiro temprano, y una serie antigua atribuía más del 30 % de los abandonos a la falta de cooperación de los padres.

    Si te reconoces ahí, la conversación no es “mi hijo no coopera”: es cómo repartir las noches entre los adultos, cuándo tomar una pausa planificada y si conviene apoyar el proceso con un psicólogo.

    “Llevamos tres semanas y nada.” Tres semanas es poco, y que el progreso casi no se vea al principio es lo esperable, no una señal de que lo estés haciendo mal.

    Cuatro a seis semanas sin ningún signo de progreso (ni mancha más chica, ni despertar con la alarma, ni noches secas) sí es motivo para revisar con el pediatra. Hay que descartar estreñimiento o síntomas de día que no se vieron, comprobar cómo se está usando la alarma (la ICCS señala que muchas veces el “fracaso” es una alarma mal usada, sin despertar al niño o con noches saltadas) y considerar desmopresina o la combinación.

    Alarma enuresis en Chile: tipos, precios y qué mirar antes de comprar

    Si buscas “alarma enuresis Chile” vas a encontrar que se compra sin receta, en tiendas de insumos médicos y en marketplaces, y que suele aparecer con nombres comerciales como PipiAlarma, Pipí Stop o Rodger. Hay tres tipos:

    • Con cable (alámbrica). Un sensor con clip que se prende a la ropa interior y un cable que sube hasta la unidad de alarma en el hombro del pijama. Es la más barata y la más estudiada; el cable molesta a algunos niños.
    • Inalámbrica (sin cables). El sensor va integrado en un calzoncillo o calzón especial (el kit trae dos o más) y transmite a un receptor que puede estar en la pieza de los padres. Más cómoda, y útil cuando el niño no despierta con la alarma y son los padres quienes tienen que levantarse. Más cara y depende de que la ropa con sensor esté limpia y seca.
    • De cama (estera). Una estera sensora bajo la sábana conectada a una alarma. Es la de los estudios clásicos y de la auditoría australiana; hoy se vende menos porque el sensor detecta la orina más tarde que uno puesto en la ropa.

    En cuanto a precios, como referencia, un distribuidor médico chileno vendía la versión con cable en torno a los 95.000 pesos y los kits inalámbricos Rodger entre 136.000 y 199.000 pesos según cuántas mudas con sensor incluyan. En MercadoLibre Chile aparecen además modelos genéricos importados, con y sin cable, por bastante menos. Los precios cambian; tómalos como referencia y compara.

    Qué mirar antes de comprar:

    • Sonido y vibración. Cuantas más formas de despertar, mejor. Un volumen regulable ayuda si hay hermanos en la pieza.
    • Un sensor fácil de limpiar y de reponer. Se moja todas las noches y se lava todos los días.
    • Botón de prueba. Para el ensayo de día y para comprobar la pila.
    • Repuestos disponibles en Chile. Sobre todo en los inalámbricos, donde la ropa con sensor se gasta.
    • Que el niño la elija. Dentro de lo razonable, que participe en la compra: es su tratamiento.

    No hay evidencia de que un tipo de alarma funcione mejor que otro. La Cochrane no encontró diferencias claras de eficacia entre los distintos modelos, salvo una ligera ventaja de las alarmas con mensaje grabado (que dicen una palabra clave que el niño debe recordar en la mañana), con evidencia de certeza moderada (Caldwell et al., 2020).

    La alarma que funciona es la que se usa todas las noches.

    ¿Qué aporta un psicólogo en este tratamiento?

    La alarma es un tratamiento conductual, y su eficacia depende menos del aparato que de cómo lo usa la familia. Un psicólogo infantil puede ayudar en cuatro puntos concretos:

    • Preparar al niño y a los padres antes de empezar (expectativas realistas, reparto de tareas, qué hacer con el agotamiento).
    • Diseñar el registro y el sistema de reconocimiento de las noches secas sin que se convierta en presión.
    • Tratar el enojo o la intolerancia de los padres que, como vimos, es lo que más predice el abandono.
    • Trabajar la autoestima del niño, que en muchos casos ya viene golpeada.

    Un estudio clásico del New England Journal of Medicine señala que incluso un episodio al mes se asocia con menor autoestima, y que la autoestima mejora con el tratamiento aunque no siempre se logre la sequedad completa (Robson, 2009).

    Hay un caso en que la ayuda psicológica va antes de la alarma: cuando el niño tiene un patrón marcado de conducta oposicionista.

    Reimers (2016) lo dice sin rodeos: un niño que de día desafía todas las normas no va a volverse colaborador a la una de la madrugada, y conviene trabajar primero la conducta de día. Lo mismo si la enuresis es secundaria (el niño ya había estado seco y volvió a mojar) y coincide con un cambio o un estrés importante en la familia.

    Cuándo consultar

    Consulta con el pediatra antes de comprar la alarma si el niño tiene síntomas de día, dolor al orinar, mucha sed o cansancio, ronquidos fuertes, estreñimiento, o si volvió a mojar la cama después de meses seco.

    Y consulta durante el tratamiento si a las 6 semanas no hay ninguna señal de progreso, si la alarma se ha convertido en una fuente de peleas o si el niño está sufriendo (se esconde, no quiere ir a pijamadas, dice que es su culpa).

    Si quieres apoyo para llevar el tratamiento en casa, para preparar al niño o para manejar el desgaste de las noches, puedes agendar una consulta online. En una sesión revisamos la situación de tu hijo, el registro que llevan y cómo organizar el protocolo para que la familia lo pueda sostener las semanas que hacen falta.

    Preguntas frecuentes

    ¿A qué edad se puede usar la alarma de enuresis?

    Desde los 5 años se habla de enuresis y desde los 6 se recomienda tratar. La alarma está indicada cuando el niño moja la cama con frecuencia (varias noches por semana), quiere dejar de hacerlo y sus padres pueden levantarse con cada aviso durante varias semanas. Con menos de 5 años no se usa.

    ¿Cuánto tiempo hay que usar la alarma de enuresis?

    Hasta lograr 14 noches secas seguidas, lo que suele tardar entre 4 y 12 semanas de uso continuo, todas las noches. A las 6 semanas se evalúa: sin ningún progreso se suspende y se replantea; con progreso se sigue. Un ensayo mostró que los ciclos de 16 a 20 semanas consolidan mejor el hábito que los de 12.

    ¿Qué pasa si mi hijo no se despierta con la alarma?

    Es lo normal en las primeras semanas. Un adulto debe despertarlo enseguida, hasta que se levante y vaya al baño; el tratamiento funciona igual cuando son los padres quienes despiertan al niño. Si cuesta mucho, ayudan los modelos con vibración, practicar el despertar con un despertador común y un paño frío en la frente.

    ¿La alarma es mejor que la desmopresina?

    Durante el tratamiento rinden parecido. La diferencia está al terminar: los niños tratados con alarma recaen mucho menos y muchos quedan curados, mientras que con desmopresina la mayoría vuelve a mojar al suspenderla. La desmopresina actúa desde la primera noche y sirve para campamentos o cuando la familia no puede sostener la alarma.

    ¿Dónde se compra una alarma de enuresis en Chile y cuánto cuesta?

    En tiendas de insumos médicos y en marketplaces, sin receta, con nombres como PipiAlarma, Pipí Stop o Rodger. En septiembre de 2026 la versión con cable costaba unos 95.000 pesos y los kits inalámbricos entre 136.000 y 199.000 en un distribuidor médico; en MercadoLibre hay modelos genéricos más baratos. Compara antes de comprar.

    ¿Qué hago si vuelve a mojar la cama después de dejar la alarma?

    Es frecuente (entre un 23 % y un 40 % recae, casi siempre en los seis meses siguientes) y no borra lo aprendido. Se vuelve a usar la alarma todas las noches; el segundo ciclo suele ser más corto y exitoso. Para prevenir la recaída existe el sobreaprendizaje: seguir con la alarma y tomar agua extra antes de dormir hasta lograr otras 14 noches secas.

    Referencias

    Apos, E., Schuster, S., Reece, J., Whitaker, S., Murphy, K., Golder, J., Leiper, B., Sullivan, L. y Gibb, S. (2018). Enuresis management in children: Retrospective clinical audit of 2861 cases treated with practitioner-assisted bell-and-pad alarm. The Journal of Pediatrics, 193, 211-216. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2017.09.086

    Butler, R. J. (1987). Nocturnal enuresis: Psychological perspectives. Wright.

    Caldwell, P. H. Y., Codarini, M., Stewart, F., Hahn, D. y Sureshkumar, P. (2020). Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020(5), CD002911. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002911.pub3

    Gim, C. S. Y., Lillystone, D. y Caldwell, P. H. Y. (2009). Efficacy of the bell and pad alarm therapy for nocturnal enuresis. Journal of Paediatrics and Child Health, 45(7-8), 405-408. https://doi.org/10.1111/j.1440-1754.2009.01528.x

    Hahn, D., Stewart, F. y Raman, G. (2025). Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2025(7), CD002112. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002112.pub2

    Kosilov, K. V., Geltser, B. I., Loparev, S. A., Kuzina, I. G., Shakirova, O. V., Zhuravskaya, N. S. y Lobodenko, A. (2018). The optimal duration of alarm therapy use in children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis. Journal of Pediatric Urology, 14(5), 447.e1-447.e6. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2018.03.021

    Lauters, R. A., Garcia, K. W. y Arnold, J. J. (2022). Enuresis in children: Common questions and answers. American Family Physician, 106(5), 549-556. https://www.aafp.org/afp/2022/1100/enuresis-children

    MedlinePlus. (s.f.). Orinarse en la cama. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000703.htm

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    Peng, C. C., Yang, S. S., Austin, P. F. y Chang, S. J. (2018). Systematic review and meta-analysis of alarm versus desmopressin therapy for pediatric monosymptomatic enuresis. Scientific Reports, 8, 16755. https://doi.org/10.1038/s41598-018-34935-1

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  • Mi Hijo de 2 Años No Habla: Cuándo Preocuparse

    Mi Hijo de 2 Años No Habla: Cuándo Preocuparse

    Tiene dos años, entiende todo lo que le dices, señala lo que quiere y se ríe con sus primos. Pero no habla. Dice “mamá”, “agua”, quizás “no”, y de ahí no pasa.

    La abuela dice que su tío también habló tarde y salió igual de bien. La educadora del jardín te sugirió “mirar el tema”. Y tú escribes “mi hijo de 2 años no habla” en el teléfono a medianoche y encuentras dos bandos: los que dicen que es normal y los que dicen que corras al fonoaudiólogo.

    Este artículo ordena lo que se sabe de verdad: qué se espera a los 24 meses, qué proporción de estos niños se pone al día sola, qué señales a esta edad predicen que el retraso va a durar, cómo se distingue de un problema de audición o del autismo, y a quién ir en Chile.

    Más abajo hay una lista de señales para revisar en dos minutos, que te dice si conviene consultar ahora, en el próximo control, o simplemente estimular y observar.

    Respuesta corta:

    • A los 2 años se espera que un niño junte al menos dos palabras (“más leche”), señale dibujos de un libro cuando le preguntas, muestre dos partes del cuerpo y use gestos como soplar besos.
    • Si no lo hace, las listas actuales de la Academia Americana de Pediatría dicen “no espere”: consulta. Muchos hablantes tardíos alcanzan a sus pares, pero cerca de 4 de cada 10 siguen con dificultades a los 3 y 4 años, y con los datos de los 2 años nadie puede predecir con certeza quién será quién.
    • Tres señales justifican consultar sin esperar al siguiente control: perder palabras que ya decía, no señalar ni usar gestos para comunicarse, y no responder cuando lo llamas.

    ¿Qué se espera que hable un niño de 2 años?

    Menos de lo que muchas tablas de internet prometen, y más de lo que a veces se tolera con un “ya hablará”. Las listas de indicadores que usan los pediatras en Estados Unidos, revisadas en 2022 por los CDC y la Academia Americana de Pediatría, fijan cada hito en la edad a la que el 75 % o más de los niños ya lo hace.

    Se diseñaron así, según explica el grupo de trabajo que las revisó, para desalentar el “esperar a ver” (Zubler et al., 2022). Para el lenguaje y la comunicación, a los 24 meses esperan cuatro cosas:

    • Dice al menos dos palabras juntas, como “más leche”.
    • Señala las cosas que aparecen en los libros cuando le preguntas (“¿dónde está el osito?”).
    • Señala al menos dos partes del cuerpo cuando le pides que te las muestre.
    • Usa más gestos que solo saludar con la mano o señalar: sopla besos, dice que sí con la cabeza.

    Fíjate en que no hay una cifra de palabras. La cuenta de “unas 50 palabras” aparece recién en la lista de los 30 meses, junto con nombrar las cosas de un libro y decir “yo” o “mí”.

    Y a los 18 meses lo esperado era intentar decir tres palabras o más (además de mamá y papá) y seguir una instrucción de un paso sin gestos, como entregar un juguete cuando le dices “dámelo”.

    En Chile la referencia oficial es la norma técnica de supervisión de salud de MINSAL, que a los 36 meses espera frases de 4 a 5 palabras, un vocabulario de alrededor de 1.000 palabras y que los extraños le entiendan casi todo lo que dice (Ministerio de Salud, 2021).

    Entre los 2 y los 3 años pasa muchísimo. Por eso mismo importa mirar bien los 24 meses: es la edad en que un retraso se puede ver y todavía hay tiempo de sobra para actuar.

    Mi hijo de 2 años no habla pero entiende todo: ¿es un hablante tardío?

    Probablemente sí, y ese término tiene una definición precisa. En la literatura, “hablante tardío” (late talker) es el niño que a los 2 años tiene un retraso de vocabulario sin una causa reconocida: sin sordera, sin problema neurológico o cognitivo, sin autismo.

    Elvira Mendoza Lara, en su manual sobre el trastorno específico del lenguaje, recoge el criterio clásico de Rescorla: entre los 24 y los 31 meses, un vocabulario expresivo de menos de 50 palabras o ninguna combinación de dos palabras (Mendoza Lara, 2016, p. 98).

    Es un grupo grande: en torno al 13-15 % de los niños cumple ese criterio a los 2 años (Mendoza Lara, 2016, p. 97). Una cohorte canadiense de 1.023 niños seguidos desde el embarazo encontró un 12,6 % de hablantes tardíos entre los 24 y los 30 meses (Collisson et al., 2016).

    En cualquier sala de jardín con 20 niños de dos años hay dos o tres en esta situación. Un retraso del lenguaje a los 2 años es frecuente, y no es culpa de nadie. ¿Sientes que es culpa tuya? No lo es.

    Lo que sí cambia las cosas es la comprensión. “Entiende todo” es la frase que más tranquiliza a los padres, y con razón, pero conviene ponerla a prueba con cuidado.

    Un niño de dos años entiende muchísimo por el contexto: si tomas las llaves y dices “vamos”, va a la puerta aunque no haya procesado la palabra. Comprender de verdad es seguir una instrucción sin gestos ni pistas (“trae el zapato” cuando el zapato no está a la vista), señalar dibujos que nombras, mostrar partes del cuerpo.

    Mendoza Lara resume la evidencia así: una parte importante de los niños con inicio tardío del lenguaje expresivo también tiene problemas de comprensión, y los “comprendedores tardíos” avanzan más lento en vocabulario que los que solo producen tarde (Mendoza Lara, 2016, p. 99).

    Esta distinción va a reaparecer en cada sección de este artículo, porque es la que más pesa.

    ¿Se le pasará solo? Lo que dicen los estudios que siguieron a estos niños

    A muchos sí. A bastantes no. Y lo incómodo es que a los 2 años no se puede saber con certeza en qué grupo está tu hijo.

    El estudio más grande sobre esto siguió a 8.386 gemelos ingleses evaluados a los 2 años: los que tenían el vocabulario bajo el percentil 10 fueron reevaluados a los 3 y 4 años.

    El 44,1 % seguía con dificultades de lenguaje a los 3 años y el 40,2 % a los 4, contra 7-8 % en el resto de los niños (Dale, Price, Bishop y Plomin, 2003). Visto al revés: unos 6 de cada 10 se habían puesto al día.

    Los autores añaden dos cosas que vale la pena leer despacio. Primera, la predicción a partir de los datos de los 2 años fue “demasiado imprecisa para ser clínicamente útil”.

    Segunda, los niños que siguieron con problemas no eran necesariamente los que peor estaban al principio.

    Qué pasa a largo plazo

    ¿Y a largo plazo? Leslie Rescorla, que acuñó buena parte de este campo, siguió a un grupo de hablantes tardíos identificados entre los 24 y 31 meses hasta los 17 años. A esa edad rendían dentro del rango promedio en todas las pruebas de lenguaje y lectura, pero con puntajes de vocabulario, gramática y memoria verbal más bajos que sus pares del mismo nivel socioeconómico (Rescorla, 2009).

    Su revisión de 2011 lo resume: la mayoría de los hablantes tardíos alcanza puntajes promedio hacia los 5, 6 o 7 años, pero como grupo quedan un escalón por debajo hasta la adolescencia (Rescorla, 2011).

    Mendoza Lara lo llama “debilidad subclínica”, y recoge una regla aproximada que sale de juntar varios estudios: un tercio sigue con problemas, un tercio avanza a medias y un tercio alcanza el rango normal (Mendoza Lara, 2016, pp. 99 y 108).

    Hay un dato tranquilizador que también viene de una cohorte grande. En Australia Occidental siguieron a 142 hablantes tardíos y 1.245 controles desde los 2 hasta los 17 años.

    A los 2 años los hablantes tardíos tenían más problemas de conducta, lo que tiene sentido si no puedes decir lo que quieres. Pero a los 5, 8, 10, 14 y 17 años no había ninguna diferencia en problemas emocionales o de conducta una vez ajustado por las variables familiares (Whitehouse, Robinson y Zubrick, 2011).

    Hablar tarde, por sí solo, no marca el carácter.

    Entonces, ¿esperar? La respuesta de la literatura actual es que no. Una revisión pediátrica de 2018 lleva el argumento en el título: el enfoque de “esperar a ver” está desactualizado, porque los que persisten no deben pasarse por alto, hablar tarde afecta la socialización y la preparación escolar, y la intervención guiada por los padres reduce el riesgo (Capone Singleton, 2018).

    No se trata de alarmar: se trata de que “esperar” y “estimular con orientación mientras se observa” cuestan lo mismo y solo la segunda opción mejora el pronóstico.

    Qué señales a los 2 años predicen que el retraso va a durar

    Ningún dato aislado lo predice bien. Pero hay cuatro que, sumados, orientan bastante.

    1. La comprensión

    Es el predictor más repetido. Un metaanálisis de 20 muestras con 2.134 hablantes tardíos encontró que lo que predecía el lenguaje expresivo en edad preescolar era el tamaño del vocabulario a los 2 años, el lenguaje receptivo y el nivel socioeconómico; el sexo, la historia familiar y que combinara o no frases no predijeron el resultado en ese análisis (Fisher, 2017).

    Un estudio italiano que siguió a 50 hablantes tardíos entre los 2 y los 4 años lo afinó: el 61 % tenía además retraso en la comprensión de oraciones simples a los 2 años. Y ese retraso de comprensión a los 28 meses fue lo que separó a los que a los 4 años tenían un trastorno del lenguaje de los que se recuperaron (Chilosi et al., 2019).

    2. Los gestos y la intención de comunicarse

    Antes de las palabras vienen los gestos: señalar para mostrar, extender los brazos, negar con la cabeza, llevar a la mamá de la mano hasta lo que quiere.

    Una revisión de 37 estudios sobre predictores tempranos del trastorno del desarrollo del lenguaje encontró que el retraso en la producción de gestos, en el vocabulario receptivo y expresivo, en la comprensión sintáctica o en la combinación de palabras hasta los 30 meses son los indicadores más consistentes (Sansavini et al., 2021).

    Mendoza Lara señala que los hablantes tardíos que usan pocos gestos son, sobre todo, los que también tienen problemas de comprensión (Mendoza Lara, 2016, p. 101).

    Un niño de dos años que no habla y solo señala o hace sonidos, pero te muestra cosas y te arrastra a la cocina para pedir galletas, está comunicando muchísimo; el que no hace nada de eso preocupa más aunque diga las mismas cinco palabras.

    3. La combinación de dos palabras

    Es la señal de alarma de los 24 meses que más se repite en las guías.

    Una revisión sistemática de 54 estudios sobre señales de alerta del neurodesarrollo las resume en tres para el lenguaje: no balbucear a los 9-12 meses, no decir palabras a los 15-18 meses y no combinar dos palabras a los 24 meses (Araújo, 2026).

    Mendoza Lara cita un estudio que comparó ambos criterios y encontró que no combinar palabras a los 24 meses predecía mejor un trastorno del lenguaje que no haber dicho las primeras palabras a los 15 (Mendoza Lara, 2016, pp. 106-107).

    4. La historia familiar

    Aquí los estudios discrepan, y conviene decirlo. En el metaanálisis de Fisher (2017) no predijo el resultado, pero en la revisión de Sansavini y colaboradores (2021) aparece como el mayor factor de riesgo.

    Mendoza Lara recoge que entre el 18 % y el 48 % de los hijos de padres con problemas de lenguaje también los presentan (Mendoza Lara, 2016, p. 104).

    Que el tío haya hablado tarde “y saliera bien” es una anécdota; que en la familia haya varios con dificultades de lenguaje, dislexia o problemas escolares es un antecedente que hay que contar en la consulta.

    Guárdate estas cuatro: comprensión, gestos, dos palabras juntas, historia familiar. Son las que revisa la lista de más abajo.

    Retraso del lenguaje, TDL o autismo: cómo se distinguen

    Esta es la duda que más angustia, y la que menos se resuelve por internet. Con calma:

    Retraso simple del lenguaje (hablante tardío)

    Es lo que describimos arriba. Comprende, se comunica con gestos y con la mirada, juega a imitar (le da de comer a la muñeca, habla por un teléfono de juguete), busca a los adultos y a otros niños; solo le faltan las palabras.

    Cuando este cuadro persiste y se confirma más adelante, pasa a llamarse trastorno del desarrollo del lenguaje (TDL), el término que el consenso internacional CATALISE adoptó en 2017 en lugar del antiguo TEL (Bishop, Snowling, Thompson y Greenhalgh, 2017). Si te interesa esa historia, la contamos en qué diferencia hay entre TEL y TDL.

    El TDL es más frecuente de lo que se cree: un estudio poblacional inglés al entrar al colegio encontró un 7,58 % de niños con trastorno del lenguaje de origen desconocido: unos dos por cada sala de 30 (Norbury et al., 2016).

    Y buena parte no llega a diagnosticarse: un análisis de registros clínicos estimó que casi tres cuartos de los niños con dificultades de lenguaje no reciben diagnóstico ni tratamiento adecuados (Nitin et al., 2022).

    Trastorno del espectro autista (TEA)

    Aquí lo que falla primero no son las palabras: es la comunicación social.

    A los 2 años preocupa que no responda a su nombre, que no señale para mostrarte algo (no para pedir, para compartir), que no siga tu mirada, que no imite, que use tu mano como herramienta para alcanzar cosas, que tenga poco juego de “hacer como si”.

    Un dato que ayuda a entender por qué el vocabulario no sirve para distinguir: cuando se compararon niños de 30 meses con autismo y hablantes tardíos de 25 meses con el mismo número de palabras, las categorías de palabras que usaban y la proporción que combinaba palabras eran muy parecidas (Ellis Weismer et al., 2011).

    La diferencia está en para qué usa el lenguaje y los gestos, no en cuántas palabras tiene.

    Para cribarlo existe el M-CHAT-R/F, un cuestionario de 20 preguntas para padres: un metaanálisis de 50 estudios le atribuye una sensibilidad de 0,83 y una especificidad de 0,94, mejores cuando se aplica con su entrevista de seguimiento (Wieckowski et al., 2023).

    En Chile, el protocolo de MINSAL de 2024 indica aplicarlo entre los 16 y los 30 meses a todo niño con una señal de alerta de TEA o con una alteración del desarrollo en el área del lenguaje o social (Ministerio de Salud, 2024). Un puntaje positivo no es un diagnóstico; es una razón para una evaluación completa.

    Hipoacusia

    Es lo primero que hay que descartar, siempre, aunque “escuche perfecto”. Los niños con pérdida auditiva leve o de un oído se las arreglan sorprendentemente bien en casa y fallan justo en el lenguaje.

    La norma de MINSAL lo dice sin rodeos: ante un retraso del lenguaje hay que descartar hipoacusia y no asumir falta de estimulación ni sobreprotección (Ministerio de Salud, 2021).

    Sobre las otitis repetidas, que muchos padres señalan como causa, un metaanálisis de 14 estudios prospectivos encontró asociaciones nulas o muy pequeñas con el lenguaje posterior en niños por lo demás sanos (Roberts, Rosenfeld y Zeisel, 2004).

    O sea: pídele al pediatra una audiometría o un examen de audición, y no le atribuyas el retraso a las otitis sin más.

    Otras causas

    Retraso global del desarrollo (cuando también van atrasadas la motricidad y el juego), problemas motores del habla (entiende, quiere hablar y no le sale el sonido), deprivación severa. Todas se sospechan por lo que acompaña a la falta de palabras, y ninguna se diagnostica con un test de internet. La guía sobre cómo se evalúa el lenguaje de un niño explica qué mira un fonoaudiólogo en esa evaluación.

    Cuándo preocuparse si un niño no habla: señales para consultar sin esperar

    La Academia Americana de Pediatría cambió hace años su regla para las familias: ante cualquier preocupación de los padres o del pediatra, la derivación a evaluación se indica de inmediato, sin esperar al siguiente control, porque las listas de hitos no diagnostican, solo disparan el siguiente paso (Lipkin y Macias, 2020).

    Con esa lógica, estas son las situaciones en las que conviene consultar ahora, no “en el control de los 3”:

    • Perdió palabras o habilidades que ya tenía. La regresión es señal de alarma a cualquier edad, sin excepciones.
    • No señala, no muestra, no usa gestos para comunicarse, ni siquiera para pedir.
    • No responde a su nombre ni busca tu mirada cuando le hablas.
    • No entiende instrucciones simples sin gestos (“dame el zapato”, “ven”).
    • Tienes dudas sobre si escucha bien, o tuvo otitis a repetición, o nació prematuro.
    • A los 24 meses no junta dos palabras ni cumple uno o más de los otros indicadores de su edad.
    • Hay historia familiar de retraso del lenguaje, dislexia o dificultades escolares.

    Si no marca ninguna de estas, y solo tiene pocas palabras pero se comunica, comprende y juega, la recomendación razonable es estimular con las estrategias de más abajo y volver a mirar en el control de los 30 meses.

    Los cribados de lenguaje, además, empiezan a rendir recién a esa edad: una revisión por edades concluyó que antes de los 2 años no tienen sensibilidad suficiente y que a los 2 años y medio varios instrumentos ya superan el 70-80 % de sensibilidad y especificidad (Park y Chang, 2025).

    Eso no contradice el “no espere”: significa que si hay señales, se consulta ya, y si no las hay, la próxima ventana buena para revisar es cerca de los 30 meses.

    La lista que sigue junta las dos cosas. Marca lo que ves en tu hijo y te devuelve una orientación: consultar ahora, no esperar al próximo control, o estimular y observar. No calcula un puntaje ni diagnostica nada.

    Lista de señales a los 2 años: ¿consultar ahora, no esperar al control, o estimular y observar?

    Para niños de 24 a 30 meses. Marca lo que ves en tu hijo. No calcula un puntaje ni diagnostica nada: aplica las reglas publicadas (listas CDC/AAP 2022, el «no espere» de la Academia Americana de Pediatría, la norma MINSAL 2021 y el protocolo chileno de autismo 2024) y te dice qué paso corresponde.

    Lo que hace tu hijo (indicadores de los 24 meses)
    Señales que cambian la urgencia

    Orientación para padres, no un instrumento de diagnóstico. Los indicadores son los de las listas CDC/AAP 2022 (lo que hace el 75 % o más de los niños a los 24 meses); las señales de alarma siguen a Lipkin y Macias (2020), Araújo (2026), la norma MINSAL (2021) y el protocolo MINSAL de TEA (2024). Cualquier preocupación de los padres es, por sí sola, motivo suficiente para consultar.

    Qué ayuda de verdad (y qué no) cuando tu hijo de 2 años habla poco

    Lo que más evidencia tiene es, por suerte, lo más barato: que los padres aprendan a estimular el lenguaje en la rutina diaria.

    Un metaanálisis de 76 ensayos con 5.848 niños encontró que entrenar a los padres en estrategias de lenguaje se asoció a mejoras moderadas en la comunicación y el lenguaje de los niños, y en los que tenían un trastorno del desarrollo del lenguaje el efecto fue grande, tanto en comprensión como en expresión (Roberts, Curtis, Sone y Hampton, 2019).

    El metaanálisis anterior del mismo grupo, con 18 estudios en niños de 18 a 60 meses, ya había mostrado efectos positivos en lenguaje receptivo y expresivo, con y sin discapacidad intelectual (Roberts y Kaiser, 2011).

    Y una revisión sistemática de 34 estudios de intervención con hablantes tardíos de 18 a 42 meses encontró que el 93 % reportó mejoras en vocabulario expresivo, y que todos los enfoques indirectos e híbridos incluían entrenamiento a los padres (Carson, Baker y Munro, 2022).

    Mendoza Lara lo pone en una frase: la estimulación focalizada aplicada por los padres consigue efectos medianos a grandes, porque atiende al niño en su ambiente natural y multiplica sus oportunidades de comunicarse (Mendoza Lara, 2016, p. 111).

    ¿Qué es “estimulación focalizada” en la práctica? Estas estrategias son las que enseñan esos programas, y se pueden empezar hoy:

    • Ponte a su altura y espera. Después de decir algo, cuenta hasta cinco en silencio mirándolo. Los niños que hablan poco necesitan más tiempo para armar la respuesta, y los adultos solemos llenar ese silencio.
    • Sigue su interés, no el tuyo. Nombra lo que él está mirando o tocando, no lo que tú quieres enseñarle. “Auto. El auto va rápido. Auto rojo.”
    • Interpreta y expande. Si dice “agua”, responde “quieres agua”, “agua fría”. Una palabra más que la suya, no una frase de diez.
    • Elige 5-10 palabras objetivo de cosas que le importan (galleta, pelota, arriba, más, chao) y repítelas muchas veces al día en distintos contextos, sin exigirle que las diga.
    • Dale opciones en vez de adivinar. “¿Quieres la manzana o el plátano?” mientras muestras los dos. Hasta señalar es una respuesta.
    • Lee con él todos los días, aunque sean dos minutos, y deja que él dé vuelta las páginas y señale. En la cohorte canadiense, que les leyeran o mostraran libros a diario fue uno de los factores que más protegía de hablar tarde (Collisson et al., 2016).
    • Cantar, jugar a imitar sonidos de animales, hacer como si. El juego simbólico y el lenguaje crecen juntos.

    Y dos cosas que no ayudan. La primera es corregirlo o pedirle “di agua” antes de darle el agua: convierte cada intercambio en un examen y el niño se cierra. Modela, no exijas.

    La segunda son las pantallas como “estimulación”. Un metaanálisis de 42 estudios con 18.905 niños encontró que más horas de pantalla se asocian a peor lenguaje, la televisión de fondo también, mientras que los contenidos educativos vistos junto con un adulto y empezar más tarde con las pantallas se asocian a mejor lenguaje (Madigan et al., 2020).

    El lenguaje se aprende en la ida y vuelta con una persona; un video no responde.

    Lo que puedes hacer en casa no reemplaza al fonoaudiólogo cuando hay señales de alarma. Las dos cosas van juntas: la terapia enseña justamente estas estrategias, y las adapta a tu hijo.

    A quién ir en Chile: el control de los 2 años, el fonoaudiólogo y las escuelas de lenguaje

    La primera puerta es el control de salud infantil del CESFAM o de tu pediatra. La norma técnica de MINSAL contempla a los 24 meses una pauta breve de desarrollo (tomada de la EEDP); si un solo ítem no está logrado, el niño debe citarse dentro de 15 días para la escala completa.

    A los 3 años se aplica el TEPSI, que evalúa por separado coordinación, lenguaje y motricidad y puede marcar “rezago” en el área de lenguaje aunque el puntaje global sea normal (Ministerio de Salud, 2021).

    Desde el control se deriva a médico para continuar el diagnóstico y, en paralelo, a las Modalidades de Apoyo al Desarrollo Infantil (MADI: salas de estimulación, servicio itinerante o atención domiciliaria) de Chile Crece Contigo. La confirmación diagnóstica y el manejo fonoaudiológico corresponden al nivel secundario.

    Si tu hijo aún no cumple dos años, la guía del desarrollo de 0 a 12 años te sirve para ubicar el resto de los hitos; y sobre el TEPSI hay un artículo aparte.

    No dejes que el calendario decida por ti. Puedes pedir hora con el pediatra o el médico del CESFAM entre controles, y llevar dos cosas: una lista de las palabras que dice (todas, incluidas las mal pronunciadas y las onomatopeyas) y un video corto de cómo se comunica en casa.

    Pide explícitamente tres cosas: un examen de audición, la aplicación del M-CHAT-R/F si ves cualquier señal social, y la derivación a fonoaudiología.

    Si el sistema público va lento, un fonoaudiólogo infantil particular puede hacer la evaluación en una o dos sesiones.

    Y hay una tercera puerta que muchos padres no conocen: las escuelas de lenguaje, establecimientos gratuitos de educación especial regulados por el Decreto Exento 1300 de 2002 de MINEDUC, que atienden a niños mayores de 3 años con trastorno específico del lenguaje diagnosticado por un fonoaudiólogo, en jornadas de nivel medio mayor a segundo nivel de transición (texto en LeyChile).

    Una advertencia honesta al respecto: un estudio sobre las matrículas en 66 escuelas de lenguaje del Maule plantea que a los 3 años el diagnóstico de TEL es complejo de establecer y que existe el riesgo de incorporar a niños con un retraso transitorio (Granada-Azcárraga, Cáceres-Zúñiga, Pomés-Correa e Ibáñez-Córdova, 2023).

    Es una razón más para que la evaluación sea completa, con comprensión y no solo con conteo de palabras, y para que se reevalúe cada año, como la misma norma exige.

    Si lo que sospechas es autismo, desde 2023 la Ley 21.545 obliga al sistema de salud a ofrecer detección de señales de alerta y evaluación diagnóstica integral. El protocolo de MINSAL de 2024 fija la ruta: M-CHAT-R/F entre los 16 y los 30 meses, derivación a evaluación interdisciplinaria si sale alterado y confirmación por médico (Ministerio de Salud, 2024).

    Preguntas frecuentes: niño de 2 años no habla

    ¿Es normal que un niño de 2 años no hable?

    Es frecuente, que no es lo mismo que normal. Entre el 12 y el 15 % de los niños de 2 años son hablantes tardíos: tienen menos de 50 palabras o no juntan dos.

    Más de la mitad se pone al día sola, pero cerca de 4 de cada 10 sigue con dificultades a los 3 y 4 años, y no se puede saber de antemano cuáles. Por eso se recomienda consultar, no esperar.

    ¿Cuántas palabras debe decir un niño de 2 años?

    Las listas actuales de los CDC y la Academia Americana de Pediatría no fijan un número a los 24 meses: piden que junte dos palabras (“más leche”), señale dibujos y partes del cuerpo y use gestos. La cifra de unas 50 palabras corresponde a los 30 meses. El criterio clásico de hablante tardío es menos de 50 palabras o ninguna combinación entre los 24 y 31 meses.

    Mi hijo de 2 años no habla pero entiende todo, ¿es autismo?

    Que entienda, señale para mostrarte cosas, responda a su nombre, te mire y juegue a imitar va en contra del autismo, no a favor. En el TEA lo que falla primero es la comunicación social, no el número de palabras: niños con autismo y hablantes tardíos con el mismo vocabulario usan palabras muy parecidas.

    Si tienes cualquier duda, pide el M-CHAT-R/F en el CESFAM; se aplica entre los 16 y 30 meses.

    ¿Las pantallas hacen que hable más tarde?

    Se asocian a peor lenguaje cuando son muchas horas y cuando la televisión queda de fondo, según un metaanálisis de 42 estudios. Ver contenidos educativos junto con un adulto y empezar más tarde con las pantallas se asociaron a mejor lenguaje. El lenguaje se aprende conversando con una persona que responde; reemplaza pantalla por libro, canción o juego de imitación siempre que puedas.

    ¿Es mejor esperar hasta los 3 años para ir al fonoaudiólogo?

    No. Si hay señales de alarma (perdió palabras, no señala ni usa gestos, no responde a su nombre, no entiende sin gestos, no junta dos palabras a los 24 meses), la recomendación es consultar ahora. Entrenar a los padres en estimulación del lenguaje tiene efectos moderados a grandes y se puede empezar de inmediato. Si no hay señales, estimula y revisa cerca de los 30 meses.

    ¿Los niños hablan más tarde que las niñas?

    Ser niño es un factor de riesgo para hablar tarde: en una cohorte canadiense el sexo masculino y la historia familiar fueron los dos factores de riesgo, y los trastornos del lenguaje son más frecuentes en varones. Pero el sexo no predijo cómo evolucionaban después los hablantes tardíos en el metaanálisis de Fisher (2017).

    “Es niño” explica por qué hay más varones con retraso; no explica por qué a tu hijo se le va a pasar.

    Lo que conviene llevarse de esta guía

    A los 2 años se espera que junte dos palabras, señale lo que le nombras y use gestos; a los 30 meses, unas 50 palabras. Uno de cada ocho niños es hablante tardío, y aunque más de la mitad se pone al día, cuatro de cada diez no, y nadie puede decirte hoy en cuál de los dos grupos está tu hijo.

    Lo que sí se sabe es que comprender bien, usar gestos y juntar palabras son buenas señales, que perder habilidades o no comunicarse con gestos son motivo de consulta inmediata, y que la audición se descarta siempre.

    Y que estimular con las estrategias de arriba, mientras esperas la evaluación, es lo que más evidencia tiene.

    ¿Te quedó una duda concreta al revisar la lista de señales? No la guardes hasta el control de los 3 años. Coméntala con su pediatra o agenda una consulta para ordenar lo que observas, decidir qué evaluación corresponde y salir con un plan de estimulación para la casa. Una preocupación de los padres es, por sí sola, razón suficiente para mirar más de cerca.

    ¿Te gustaría conversarlo con alguien?

    Si algo de lo que leíste te tocó de cerca y quieres hablarlo con un psicólogo, puedes agendar una hora. Vemos juntos por dónde empezar, a tu ritmo.

    Agenda una hora

    Si estás pasando por una crisis o piensas en hacerte daño, llama al *4141, la Línea de Prevención del Suicidio del Ministerio de Salud: es gratuita desde celulares y atiende las 24 horas, todos los días.

    Referencias

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    Sobre el autor

    Ps. Nicolás Alcayaga, Psicólogo Clínico especializado en Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), inscrito en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud de la Superintendencia de Salud.

    En este blog revisa la evidencia científica disponible sobre salud mental y evaluación psicológica. Los artículos se actualizan cuando aparecen datos que cambian su interpretación.

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  • Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI-2): Qué Evalúa y Cuándo Pedirla

    Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI-2): Qué Evalúa y Cuándo Pedirla

    El colegio te cita a reunión y la profesora dice la frase: «sería bueno hacerle una evaluación neuropsicológica». Sales con más preguntas que respuestas. ¿Qué le van a hacer a tu hijo? ¿Es lo mismo que la evaluación psicopedagógica que ya le hicieron? ¿Cuánto dura, cuánto cuesta, y para qué sirve el informe después?

    Esta guía sobre la evaluación neuropsicológica infantil responde eso con lo que dice el manual de la batería más usada en niños hispanohablantes (la ENI-2), con la normativa chilena que regula lo que el colegio puede pedir y con los estudios que midieron qué cambia, de verdad, después de una evaluación.

    En breve

    • Qué es: la evaluación neuropsicológica infantil es un estudio detallado de cómo funcionan la atención, la memoria, el lenguaje, la lectura, la escritura, el cálculo, las habilidades espaciales y las funciones ejecutivas de tu hijo, comparado con lo esperado para su edad.
    • Cuándo se pide: cuando hay dificultades de aprendizaje, atención o conducta que no se explican ni mejoran con los apoyos habituales, cuando hubo un problema neurológico (prematuridad, golpe en la cabeza, epilepsia) o cuando hace falta afinar un diagnóstico.
    • Para qué sirve: no es para «poner una etiqueta»; es para entender por qué a tu hijo le cuesta lo que le cuesta y qué apoyo concreto necesita.
    • Quién decide hacerla: el colegio puede sugerirla, pero la decisión es de la familia (más abajo, lo que dice el Decreto 170).

    Respuesta corta: es un estudio detallado de cómo funcionan la atención, la memoria, el lenguaje, la lectura, la escritura, el cálculo, las habilidades espaciales y las funciones ejecutivas de un niño, comparado con lo esperado para su edad. No sirve para «poner una etiqueta»: sirve para entender por qué a ese niño le cuesta lo que le cuesta y qué apoyo concreto necesita.

    ¿Qué es una evaluación neuropsicológica infantil?

    Es la evaluación de las funciones cognitivas y del comportamiento de un niño en quien se sospecha alguna alteración en el funcionamiento cerebral, hecha con observación clínica y con pruebas estandarizadas. El objetivo principal, según el manual de la ENI-2, es determinar si hay cambios cognitivos y de conducta, no localizar un daño en el cerebro (Matute, Rosselli, Ardila y Ostrosky, 2013, cap. 2).

    Eso tiene una consecuencia práctica. A diferencia de un escáner, que muestra estructura, esta evaluación muestra rendimiento: qué tan bien lee, cuánto retiene de una historia, si logra planificar una tarea de varios pasos, si se distrae más de lo esperado para su edad.

    Con ese perfil de fortalezas y debilidades se responde a preguntas que ningún examen de imagen responde: por qué un niño inteligente no aprende a leer, si la inatención es el problema principal o la consecuencia de otro, o qué apoyo escolar tiene sentido pedir.

    El manual describe seis objetivos posibles: describir cómo funciona cognitivamente el niño, analizar sus síntomas, aportar información para distinguir dos condiciones parecidas, proponer qué hay detrás de la dificultad, sugerir tratamiento y rehabilitación, y medir si un tratamiento está funcionando (Matute et al., 2013, cap. 2). En la práctica, un mismo informe suele cubrir varios a la vez.

    Hay una diferencia de fondo entre la evaluación neuropsicológica de niños y la de adultos: el cerebro del niño está en desarrollo. Por eso los puntajes suben con la edad, los instrumentos tienen que estar normados por edad, y una lesión temprana puede no dar síntomas hasta años después, cuando la función que dependía de esa zona debía aparecer (Matute et al., 2013, cap. 2).

    El ejemplo del manual es claro: una lesión a los tres meses de vida no se nota en el lenguaje hasta la edad en que el lenguaje se adquiere.

    ¿Qué evalúa la evaluación neuropsicológica infantil?

    Evalúa doce procesos, si tomamos como referencia la ENI-2: habilidades construccionales, memoria (codificación y evocación diferida), habilidades perceptuales, lenguaje, habilidades metalingüísticas, lectura, escritura, aritmética, habilidades espaciales, atención, habilidades conceptuales y funciones ejecutivas. Se agregan dos anexos: lateralidad manual y signos neurológicos blandos (Matute et al., 2013, cap. 3).

    La tabla traduce cada dominio a lo que un padre puede reconocer en la vida diaria y a un ejemplo de tarea que se usa para medirlo.

    Dominio Qué mide Ejemplo de tarea (ENI-2) Cómo se nota en casa o en el colegio
    Atención Sostener y dirigir la atención visual y auditiva Cancelar dibujos o letras; repetir dígitos en orden directo e inverso Pierde el hilo, deja tareas a medias, «no escucha»
    Memoria Aprender información nueva y recuperarla después de un rato Lista de palabras; recuerdo de una historia; figura compleja Estudia y al día siguiente «se le borró»
    Lenguaje Repetir, nombrar, comprender y expresarse Denominación de imágenes; seguimiento de instrucciones; coherencia narrativa Habla poco, entiende a medias las instrucciones largas
    Habilidades metalingüísticas Manejar los sonidos de las palabras Síntesis fonémica; conteo de sonidos; deletreo Dificultad para aprender a leer y escribir
    Lectura Precisión, comprensión y velocidad Sílabas, palabras, no palabras, oraciones; lectura en voz alta y silenciosa Lee lento, se salta palabras, no recuerda lo que leyó
    Escritura Precisión, composición y velocidad Dictados; recuperación escrita; copia de un texto Muchas faltas, textos muy cortos, letra que no avanza
    Aritmética Conteo, manejo de números, cálculo y razonamiento Lectura y dictado de números; series; cálculo mental y escrito; problemas Cuenta con los dedos, invierte cifras, no resuelve problemas
    Habilidades espaciales Orientación y relaciones espaciales Derecha-izquierda; dibujos desde ángulos distintos; ubicación de coordenadas Se pierde en mapas, confunde la izquierda y la derecha
    Habilidades perceptuales Percibir estímulos visuales, auditivos y táctiles Imágenes sobrepuestas; cierre visual; reconocimiento de expresiones Le cuesta reconocer caras o figuras incompletas
    Habilidades construccionales Reproducir figuras y construir con material Construcción con palillos; copia de figuras; figura compleja Dibujos y copias muy por debajo de su edad
    Habilidades conceptuales Razonar con conceptos Similitudes; matrices; problemas aritméticos Entiende lo concreto, se pierde con lo abstracto
    Funciones ejecutivas Planificar, cambiar de estrategia, generar ideas Fluidez verbal y gráfica; clasificación de tarjetas; pirámide de México Empieza sin planificar, no se adapta a un cambio de reglas

    Cómo se puntúa cada tarea

    Cada tarea entrega un puntaje bruto que se convierte en un puntaje escalar por edad. Los puntajes de las tareas de un mismo dominio se suman y se convierten en un puntaje estándar, y en algunas tareas se calcula además un coeficiente de eficiencia que relaciona la velocidad con la calidad de la ejecución (Matute et al., 2013, cap. 3).

    Es la misma lógica de percentiles que usan los controles de talla y peso: se compara al niño con niños de su edad, no con un ideal.

    Lo que la batería no incluye por sí sola también importa. La ENI-2 mide habilidades cognitivas específicas, no la inteligencia general; sus autores lo señalan al comparar con el WISC-R y aclaran que no se espera que las dos pruebas correlacionen en todo (Matute et al., 2013, cap. 5).

    Por eso, en la mayoría de las evaluaciones, la batería neuropsicológica se complementa con una escala de inteligencia y con cuestionarios de conducta que responden los padres y el colegio.

    ¿Qué es la ENI-2 y por qué se usa en Chile y Latinoamérica?

    La ENI-2 es la segunda edición de la Evaluación Neuropsicológica Infantil, una batería creada para niños de habla hispana de 5 a 16 años por Esmeralda Matute, Mónica Rosselli, Alfredo Ardila y Feggy Ostrosky. La primera edición se publicó en 2007 y la segunda en 2013 (Matute et al., 2013).

    Su ventaja sobre las baterías traducidas del inglés es que se construyó y se normó en español, con niños de Colombia y México.

    Cómo se normó la batería

    Las normas se obtuvieron con 788 niños de 5 a 16 años (350 niños y 438 niñas) de colegios públicos y privados de Manizales, Guadalajara y Tijuana, seleccionados al azar y sin antecedentes neurológicos, psiquiátricos ni de problemas de aprendizaje según la entrevista con los padres y los informes escolares (Matute et al., 2013, cap. 4).

    El estudio normativo colombiano original, con 252 niños de Manizales, encontró diferencias significativas por edad en la mayoría de las subpruebas y correlaciones con el WISC-R en una submuestra (Rosselli-Cock et al., 2004).

    Un dato de ese proceso vale para interpretar cualquier informe. En 622 niños de Colombia y México evaluados con las ocho pruebas de funciones ejecutivas de la ENI, la escolaridad de los padres correlacionó con la mayoría de los puntajes, sobre todo los verbales, y explicaba en buena parte las diferencias entre colegios públicos y privados (Ardila et al., 2005).

    Un puntaje bajo no se lee en el vacío: se lee sabiendo de qué casa y de qué colegio viene el niño.

    La batería se ha usado también fuera de su población original: hay normas preliminares para 108 niños bilingües español/inglés de 5 a 14 años en Estados Unidos (Rosselli et al., 2010). Y para pruebas sueltas que suelen acompañarla, como el Trail Making Test, existen normas pediátricas latinoamericanas con 3.337 niños de nueve países, Chile incluido (Arango-Lasprilla et al., 2017).

    Hasta donde llega la literatura indexada, no existe una normativa chilena propia de la ENI-2: en Chile se aplica con las normas colombo-mexicanas, y un buen informe lo dice.

    Cómo se aplica

    En cuanto a la aplicación, la ENI-2 se organiza en cuatro segmentos (construccional, memoria y percepción; lenguaje, lectura y escritura; aritmética y habilidades espaciales; atención, habilidades conceptuales y funciones ejecutivas).

    El evaluador puede alterar el orden u omitir segmentos según el motivo de consulta, y el manual prevé aplicarla en dos sesiones, con la condición de no interrumpir el primer segmento antes de las tareas de memoria diferida (Matute et al., 2013, cap. 3).

    No siempre se aplica completa: se aplica lo que la pregunta clínica necesita.

    ¿Cuándo pedir una evaluación neuropsicológica infantil?

    Se pide cuando hay una dificultad persistente que los apoyos habituales no explican ni resuelven en tu hijo, cuando existe un antecedente neurológico o de riesgo del desarrollo, o cuando un diagnóstico necesita afinarse. El manual de referencia en neuropsicología escolar lista siete motivos de derivación (Miller, 2013, cap. 4), que en lenguaje de padres son estos:

    • No responde a los apoyos. Ya hubo reforzamiento, cambio de estrategia, apoyo en el aula, y el niño sigue sin avanzar.
    • Una evaluación anterior mostró debilidades de procesamiento (por ejemplo, memoria de trabajo o velocidad muy por debajo del resto de sus puntajes) que nadie ha estudiado a fondo.
    • Puntajes muy dispares entre sí. Un perfil con áreas muy altas y muy bajas a la vez, que ocurre en un 1 % o menos de los niños de su edad, amerita entender qué explica la diferencia.
    • Un problema neurológico conocido o sospechado: epilepsia, parálisis cerebral, tumor, infección del sistema nervioso.
    • Un factor de riesgo del desarrollo: prematuridad, bajo peso al nacer, exposición prenatal a alcohol o drogas.
    • Vuelve al colegio después de un golpe en la cabeza u otra lesión neurológica.
    • Una caída brusca del rendimiento que no se explica por lo emocional ni por lo que pasa en la casa.

    Señales de alarma y señales del desarrollo

    Sobre este último punto, Miller (2013, cap. 4) es tajante: una caída súbita del rendimiento acompañada de dolor de cabeza, somnolencia, irritabilidad, visión doble, vómitos o cambios de personalidad se evalúa primero con un neurólogo, antes de cualquier prueba psicológica.

    Y sobre los golpes en la cabeza deja una advertencia que vale la pena que conozcas: no es raro que un niño «se vea bien» después de una lesión y que las dificultades aparezcan años después, cuando el cerebro madura y las exigencias escolares suben.

    Hay también señales que vienen del propio desarrollo. El manual de la ENI-2 recuerda que un lenguaje comprensible por extraños a los cuatro años descarta problemas lingüísticos serios, que la ausencia de lenguaje antes de los siete años es de mal pronóstico y que la orientación derecha-izquierda se organiza entre los 5 y los 8 años (Matute et al., 2013, cap. 1).

    Cuando un hito de estos se retrasa mucho y además hay dificultades escolares, la pregunta deja de ser si evaluar y pasa a ser cuándo hacerlo.

    Si todavía no sabes si lo que ves en tu hijo es una dificultad de aprendizaje o un problema de atención, la guía de evaluación de dificultades de aprendizaje y la guía sobre cómo se evalúa el TDAH en niños ordenan el primer paso.

    ¿Cuándo la pide el colegio? Lo que dice el Decreto 170 en Chile

    En Chile, cuando un colegio con Programa de Integración Escolar (PIE) habla de evaluación, casi siempre se refiere a la evaluación diagnóstica que regula el Decreto 170 del Ministerio de Educación, la norma que fija cómo se determinan las necesidades educativas especiales para recibir subvención (Ministerio de Educación, 2010). Conviene leer cuatro cosas de ese decreto antes de la reunión.

    Primero, la evaluación diagnóstica debe ser «de carácter integral e interdisciplinario» y considerar la información de los profesores, de la familia y del propio alumno, con una visión que «dé cuenta de las fortalezas, dificultades y factores contextuales de cada estudiante» (art. 4). Pide una evaluación de conjunto, más que una prueba suelta o un puntaje.

    Qué exige para dificultades de aprendizaje y TDAH

    Segundo, para las dificultades específicas del aprendizaje, la evaluación integral incluye anamnesis, un examen de salud que descarte problemas de audición y visión, una evaluación pedagógica y psicopedagógica, y un informe psicológico cuando haya sospecha de discapacidad intelectual o dificultades emocionales (art. 27); además exige aplicar al menos una prueba validada para estudiantes en Chile en lectura, escritura y matemáticas (art. 28).

    El diagnóstico requiere que el estudiante rinda al menos dos desviaciones estándar por debajo de lo esperado para su edad, inteligencia y escolaridad, y que tenga un retraso pedagógico de dos años o más a pesar de los apoyos (art. 29).

    Tercero, para el trastorno de déficit atencional, el decreto define el cuadro con «alteraciones en el funcionamiento ejecutivo, referidas a dificultades en la planificación y organización, identificación de metas, resolución de problemas, memoria de trabajo» (art. 41).

    Exige además que el colegio haga primero una etapa de detección: observación en aula durante al menos un semestre, evaluación pedagógica, entrevista a la familia, revisión de antecedentes y aplicación de cuestionarios como el Test de Conners, antes de la evaluación médica y psicopedagógica (art. 45).

    Cuarto, y esto es lo que más importa a una familia: el decreto no obliga a hacer una evaluación neuropsicológica completa para ingresar al PIE. Lo que exige es una evaluación integral con los profesionales que el mismo decreto define.

    La evaluación neuropsicológica entra cuando esa evaluación integral deja preguntas abiertas: por qué no responde a los apoyos, qué proceso cognitivo específico está fallando, o cómo se relaciona la dificultad escolar con un antecedente médico. En ese caso el colegio puede sugerirla, y el informe que resulte puede alimentar la evaluación diagnóstica del decreto, pero la decisión de hacerla es de la familia.

    Evaluación neuropsicológica, psicopedagógica o psicológica: ¿en qué se diferencian?

    Se diferencian en la pregunta que responden. La evaluación psicopedagógica mide el rendimiento escolar (lectura, escritura, cálculo) y determina qué apoyos pedagógicos corresponden; la evaluación psicológica mide inteligencia, conducta y estado emocional; la neuropsicológica va un nivel más abajo y estudia los procesos cognitivos que sostienen ese rendimiento y esa conducta (Miller, 2013, cap. 6). En la práctica se traslapan y se complementan.

    Evaluación psicopedagógica Evaluación psicológica Evaluación neuropsicológica
    Pregunta que responde ¿Qué tan lejos está del nivel de su curso y qué apoyo pedagógico necesita? ¿Cuál es su capacidad intelectual y cómo está su conducta y su ánimo? ¿Qué proceso cognitivo explica la dificultad y cómo se puede compensar?
    Qué mide Lectura, escritura, matemáticas, estrategias de aprendizaje Inteligencia, conducta adaptativa, emociones, cuestionarios a padres y profesores Atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, velocidad, percepción, además de lo académico
    Quién la hace en Chile Psicopedagogo o profesor de educación especial Psicólogo Psicólogo o neuropsicólogo con formación en neuropsicología infantil
    Cuándo es suficiente Dificultad escolar clara, sin antecedentes neurológicos, que responde a los apoyos Dudas sobre capacidad intelectual o sobre lo emocional y conductual Cuando las dos anteriores no explican por qué el niño no avanza
    Qué entrega Nivel de logro y plan de apoyo pedagógico Perfil intelectual, diagnóstico conductual o emocional Perfil de fortalezas y debilidades por dominio, hipótesis sobre la causa y recomendaciones específicas

    Por qué el informe neuropsicológico es más largo

    Miller (2013, cap. 6) señala una diferencia más, que explica por qué el informe neuropsicológico es más largo: como muchas tareas exigen varios procesos a la vez (una prueba de memoria verbal exige también atención sostenida), el informe no puede limitarse a listar puntajes; tiene que integrarlos y construir una explicación coherente de la dificultad, con evidencia repartida a lo largo del texto.

    Un informe que anuncia un diagnóstico de TDAH en la conclusión sin haberlo sostenido en las observaciones, la historia y las pruebas «no es creíble», en sus palabras.

    Esto tiene un correlato en el Decreto 170: la evaluación de dificultades de aprendizaje exige evaluación pedagógica y psicopedagógica, y solo agrega un informe psicológico cuando se sospecha discapacidad intelectual o dificultades emocionales (art. 27). Es decir, la propia norma reserva las evaluaciones más profundas para cuando la pregunta lo amerita.

    ¿Cómo es el proceso, cuánto dura y cuánto cuesta?

    El proceso tiene tres etapas: la historia clínica y la construcción de una relación de confianza con el niño; la aplicación y calificación de las pruebas; y el análisis de resultados, el informe y la devolución a la familia (Matute et al., 2013, cap. 2).

    Entrevista, pruebas y devolución

    La entrevista inicial. Se hace con los padres. Se revisa el motivo de consulta, cómo empezó y cómo ha evolucionado, el embarazo y el parto, los hitos del desarrollo, la historia escolar con sus éxitos y fracasos, y los antecedentes médicos personales y familiares.

    Con adolescentes se pide información también directamente a ellos, y desde los 15 años el manual recomienda tratarlos con cierta independencia de sus padres (Matute et al., 2013, cap. 2). La ENI-2 incluye además un cuestionario para padres que se completa antes de la primera sesión (cap. 3).

    Las sesiones de pruebas. El niño trabaja solo con el profesional, sentado en diagonal frente a él, con lápiz, libretas de estímulos y material concreto (palillos, tarjetas, bloques).

    Los niños de más de cuatro años suelen entrar sin sus padres, sobre todo si ya tienen experiencia escolar; si a un niño le cuesta separarse, no se lo obliga, y la primera sesión puede dedicarse solo a generar confianza (Matute et al., 2013, cap. 2 y 3).

    La batería completa se aplica por lo general en dos sesiones, y las tareas de recuerdo diferido se administran 30 minutos después de la copia de la figura compleja, lo que fija un mínimo de tiempo por sesión.

    La devolución. Los autores del manual insisten en dedicar una sesión a devolver los resultados a los padres (y al joven, si corresponde), explicando en lenguaje sencillo tanto las deficiencias como las habilidades conservadas, y las técnicas de manejo en las que la familia puede participar. Si el mismo profesional va a dirigir la rehabilitación, recomiendan informar también al profesor (Matute et al., 2013, cap. 2).

    Tiempos totales y valores

    En cuanto a tiempos totales, un punto de referencia chileno: el Servicio de Neuropsicología de CEDETi UC describe su proceso como una entrevista inicial, tres sesiones de evaluación y una entrevista final de devolución, con un número de sesiones que puede variar según el caso, y en 2022 informaba un valor de $400.000 por el proceso completo con informe (CEDETi UC, 2022).

    Los valores en consulta privada varían mucho; lo que no debería variar es la estructura: entrevista, sesiones de pruebas, informe escrito y devolución.

    ¿Para qué sirve la evaluación neuropsicológica infantil? Lo que muestran los estudios

    Sirve, según los estudios disponibles, para que los padres entiendan mejor a su hijo y sepan qué opciones tienen, y también, con evidencia más débil, para que el niño funcione mejor en el colegio.

    La primera revisión sistemática sobre resultados de los servicios de neuropsicología pediátrica, con 26 estudios y 974 niños, encontró que los padres quedan en general satisfechos, perciben empatía en el clínico y salen sabiendo más sobre su hijo; con menos frecuencia sienten que el neuropsicólogo les dio ayuda concreta.

    Los pocos estudios que midieron cambios en síntomas y funcionamiento sugieren mejoría (Fisher et al., 2022).

    Otra revisión sistemática de 12 estudios sobre la percepción de los padres llegó a lo mismo desde otro ángulo: alta satisfacción, devolución útil para entender el patrón de fortalezas y debilidades y para conseguir apoyos, mejoras reportadas en la participación en casa, colegio y comunidad, pero con una nota honesta: los padres puntúan más bajo la utilidad de la evaluación para producir cambios que su satisfacción con ella (Spano et al., 2021).

    Qué cambia en el niño y en los padres

    ¿Cambia algo en tu hijo? Un estudio con 51 familias evaluadas antes de la primera evaluación y meses después del informe encontró que los padres reportaban menos gravedad de los problemas académicos y de los problemas en general, y un aumento en la capacidad del niño para participar en el colegio, en la casa y en la comunidad.

    No hubo cambio en los problemas con pares ni con la familia, y los autores advierten que un diseño observacional no demuestra causa y efecto (Combs et al., 2020).

    El efecto en los padres está mejor documentado. Siguiendo a más de 360 familias en cuatro momentos, el conocimiento sobre el hijo, la conciencia de opciones y la sensación de eficacia subieron de forma significativa durante una primera evaluación; las familias que venían a reevaluación partían más altas y cambiaron poco (Austin et al., 2019).

    En un hospital canadiense, la mayoría de los padres dijo que la evaluación les ayudó a entender el perfil cognitivo de su hijo y a apoyarlo en casa y en el colegio, y las familias con más riesgo social reportaron más cambios en cómo se acercaban a su hijo (Ostojic-Aitkens et al., 2022).

    Por qué las recomendaciones no siempre se aplican

    Hay un dato que explica la distancia entre «entiendo mejor a mi hijo» y «mi hijo mejoró». A los 4-6 meses del informe, 55 familias habían aplicado el 52 % de las recomendaciones: más las escolares (62 %) y las de casa (53 %) que las médicas (40 %), y menos en hogares de bajos ingresos.

    Entre las razones para no aplicarlas estaban la falta de tiempo y de recursos, no recordarlas, no saber cómo hacerlo y la resistencia de colegios y profesores (Elias et al., 2021).

    El informe no cambia nada por sí mismo. Cambian las recomendaciones que se aplican, y eso depende de que sean pocas, concretas y posibles en el colegio al que el niño va de verdad.

    TDAH: lo que aporta y lo que no aporta la evaluación neuropsicológica

    Aporta contexto y detecta lo que acompaña al TDAH; no aporta el diagnóstico. La guía de la Academia Americana de Pediatría establece que el diagnóstico de TDAH se basa en los criterios del DSM-5, con información de varios informantes (padres, profesores) y con síntomas presentes en más de un contexto, persistentes y que deterioran el funcionamiento (Wolraich et al., 2019).

    Una revisión de 2026 en el BMJ lo resume así: las estrategias diagnósticas favorecen las entrevistas semiestructuradas por sobre las escalas, la neuroimagen y las pruebas biológicas tienen utilidad diagnóstica limitada, y las pruebas neuropsicológicas «sitúan los síntomas dentro del perfil cognitivo de desarrollo más amplio» (Robaey, Rogers y Schachar, 2026).

    ¿Por qué entonces se pide tanto? Porque el TDAH rara vez viene solo.

    Una revisión sobre el papel de la evaluación neuropsicológica en el TDAH encontró tres cosas: la adherencia de los pediatras a las guías diagnósticas es pobre, el TDAH coexiste casi siempre con otros trastornos (de modo que un diagnóstico sin evaluación psicométrica puede quedar incompleto o incorrecto), y los niños con TDAH sin tratar, o con comorbilidades sin tratar, tienen peores resultados sociales, académicos y laborales.

    Los autores reconocen que faltan estudios controlados sobre si la evaluación mejora esos resultados (Pritchard et al., 2012).

    Qué encuentra la evaluación en el TDAH

    Lo que la evaluación encuentra en el TDAH está bien descrito.

    Una revisión de 34 metaanálisis mostró que el 96 % de las comparaciones favorece al grupo sin TDAH, con un efecto medio de 0,45 desviaciones estándar; los dominios más afectados fueron la memoria de trabajo, la variabilidad del tiempo de reacción, la inhibición de respuestas, la inteligencia y el rendimiento, y la planificación y organización (Pievsky y McGrath, 2018).

    Y la velocidad de procesamiento lenta, un hallazgo frecuente en estos niños, se asocia con peores habilidades académicas, peor funcionamiento adaptativo, más ansiedad y una sobreestimación de la propia competencia social; la asociación con la lectura fue de r = 0,33 (Cook, Braaten y Surman, 2018).

    Si a tu hijo ya le diagnosticaron TDAH y sigue sin rendir, la velocidad de procesamiento lenta es una de las primeras cosas que la evaluación va a mirar.

    Un matiz que conviene tener claro antes de pagar: estos déficits son diferencias de grupo. Muchos niños con TDAH rinden normal en las pruebas de atención de una sesión individual y tranquila, y un niño sin TDAH puede rendir bajo por ansiedad, sueño o desmotivación.

    Por eso la evaluación no confirma ni descarta el TDAH por sí sola; lo que hace es decir qué más hay, y eso es lo que orienta el plan. Que el resultado no sea un diagnóstico cerrado no significa que lo que ves en tu hijo día a día no sea real. La guía sobre el TDAH reúne el resto.

    Prematuridad, golpes en la cabeza y epilepsia: los antecedentes que justifican evaluar

    ¿Tu hijo nació prematuro, tuvo un golpe en la cabeza o tiene epilepsia, pero «se ve bien»? Estos antecedentes justifican evaluar igual, porque los estudios muestran diferencias cognitivas medibles que a veces solo aparecen con exigencia escolar.

    En 60 estudios con 6.163 niños nacidos muy prematuros (antes de las 32 semanas), los prematuros puntuaron 0,82 desviaciones estándar más bajo en inteligencia, 0,51 en funciones ejecutivas y 0,49 en velocidad de procesamiento que los nacidos a término, y la edad a la que se evaluaba no cambió el tamaño de la diferencia (Brydges et al., 2018).

    Que el efecto no disminuya con la edad es justamente el argumento para evaluar cuando llegan las exigencias de lectura y cálculo, no solo en los controles de los primeros años.

    Golpes en la cabeza

    Con los traumatismos encefalocraneanos ocurre algo parecido. La primera síntesis cuantitativa de resultados neurocognitivos tras un TEC pediátrico resumió 28 estudios por gravedad de la lesión y tiempo transcurrido en 14 dominios, incluyendo la recuperación a lo largo del tiempo (Babikian y Asarnow, 2009).

    La conclusión práctica la da Miller (2013, cap. 4): un niño con antecedente de golpe en la cabeza que hoy rinde bien debe quedar en seguimiento, no dado de alta, porque puede desarrollar dificultades cuando el cerebro madura.

    Epilepsia y trastornos en Chile

    La epilepsia es el caso donde más engaña la palabra «benigna». Un metaanálisis de 42 muestras con 1.237 niños con epilepsia autolimitada con puntas centrotemporales (la llamada epilepsia benigna de la infancia) encontró puntuaciones más bajas en todos los factores cognitivos, con efectos de 0,42 a 0,81 desviaciones estándar, mayores en el almacenamiento y la recuperación de la memoria a largo plazo.

    Los autores concluyen que el perfil de dificultades es generalizado y cuestiona la idea de una enfermedad sin efecto cognitivo (Wickens, Bowden y D’Souza, 2017).

    Para un padre, la traducción es simple: si tu hijo tiene epilepsia y le cuesta el colegio, esas dos cosas pueden estar relacionadas y vale la pena mirarlas juntas.

    En Chile, además, la necesidad no es marginal: la encuesta nacional de salud mental infanto-juvenil encontró que el 38,3 % de los niños y adolescentes de 4 a 18 años tuvo algún trastorno psiquiátrico en los últimos 12 meses (42,9 % en los de 4 a 11 años), que solo un tercio de los diagnosticados buscó ayuda y que el 27 % de quienes tenían un trastorno tenía más de uno (Vicente et al., 2012).

    Esa comorbilidad es justo lo que una evaluación integral está diseñada para desenredar.

    Qué debería traer el informe (y qué preguntar si no lo trae)

    Debería traer el motivo de consulta, las pruebas aplicadas, una descripción de la conducta social y emocional del niño durante el examen, los resultados, un resumen con conclusiones y recomendaciones pertinentes (Matute et al., 2013, cap. 2). El Decreto 170 pide, para su formulario, que se especifiquen los procedimientos y pruebas empleados y la fecha en que corresponde reevaluar (art. 7).

    Con eso en la mano, hay cuatro preguntas que vale la pena que hagas en la devolución:

    1. ¿Con qué normas se compararon los puntajes? Si la batería es la ENI-2, las normas son colombianas y mexicanas; si hay pruebas en inglés traducidas, conviene saber con quién se comparó a tu hijo. Miller (2013, cap. 4) advierte que la mayoría de los tests neuropsicológicos se concibieron y normaron en la cultura occidental anglosajona, y que las traducciones con normas de otro país pueden dar puntajes inexactos.
    2. ¿Cuáles son las fortalezas? Un informe solo de déficits es medio informe. El manual de la ENI-2 pide explícitamente obtener también el perfil de las funciones que se mantienen normales o superiores (cap. 2), porque el plan de apoyo se construye sobre ellas.
    3. ¿Qué recomendaciones son para el colegio y cuáles para la casa? Recuerda el dato de Elias et al. (2021): las recomendaciones escolares y de casa se aplican más que las médicas, y se aplican menos cuando son confusas o no se recuerdan. Pide que queden por escrito, pocas y concretas.
    4. ¿Cuándo se reevalúa? El perfil de un niño cambia con el desarrollo. Una reevaluación programada sirve para medir si el apoyo funcionó, que es uno de los seis objetivos que el manual asigna a la evaluación (cap. 2).

    Cuando el informe no sirve para el aula

    Si el informe llega lleno de puntajes y de diagnósticos pero sin recomendaciones aplicables en el aula, Miller (2013, cap. 1) tiene un nombre para eso: el informe que se archiva en la carpeta del alumno como «educativamente irrelevante». Pedir lo contrario es un derecho de la familia.

    Los límites: lo que una evaluación neuropsicológica no hace

    No diagnostica por sí sola, no mide inteligencia general si se aplica sin una escala de inteligencia, y no es inmune al contexto. Lo primero ya se dijo para el TDAH y vale para las dificultades de aprendizaje: el Decreto 170 exige, para ese diagnóstico, que las dificultades persistan «a pesar de la aplicación de medidas pedagógicas pertinentes» (art. 23), algo que ninguna batería puede medir en una tarde.

    Lo segundo es una cuestión de diseño: la ENI-2 evalúa habilidades cognitivas específicas, y sus propios autores señalan que varias de sus pruebas no correlacionan con el WISC-R porque miden cosas distintas (Matute et al., 2013, cap. 5). Por eso, si la pregunta incluye la capacidad intelectual, hace falta una escala de inteligencia aparte.

    Lo tercero es lo más importante para interpretar un puntaje bajo. Un niño cansado, ansioso, con sueño, con hambre o que no entendió la consigna rinde por debajo de lo que puede. Un niño de una casa con poca escolaridad parental rinde, en promedio, más bajo en tareas verbales por razones que no están en su cerebro sino en su entorno (Ardila et al., 2005).

    Y un niño evaluado en un idioma o una cultura que no es la suya rinde bajo por la barrera, no por la función (Miller, 2013, cap. 4). Un buen evaluador registra todo eso en la sección de conducta durante el examen y lo pondera; un informe que no lo menciona debería despertar preguntas.

    ¿Cuándo consultar sin esperar a la reunión del colegio?

    Consulta cuando tu hijo pierde habilidades que ya tenía, y también en estos casos:

    • El rendimiento cae de golpe sin una explicación emocional o familiar.
    • Hubo un golpe en la cabeza con pérdida de conciencia o síntomas posteriores.
    • Tiene epilepsia u otro diagnóstico neurológico y le cuesta el colegio.
    • Nació muy prematuro y las exigencias de lectura y cálculo lo están superando.

    Con síntomas físicos (dolor de cabeza persistente, vómitos, visión doble, somnolencia), el primer paso es el pediatra o el neurólogo, no el psicólogo (Miller, 2013, cap. 4).

    Y consulta también, sin urgencia pero sin postergarlo, cuando llevas más de un semestre de refuerzos y estrategias que no mueven la aguja. Que ya hayas probado tantas cosas sin resultado no significa que no haya nada más que hacer.

    Ese es el motivo de derivación más frecuente y el que mejor responde a una evaluación bien hecha: convertir «no aprende» en «no aprende porque», y de ahí en un plan.

    Si quieres conversar el caso de tu hijo antes de decidir qué evaluación corresponde, puedes agendar una consulta psicológica online: revisamos los antecedentes, lo que ya se evaluó y qué pregunta sigue abierta, y desde ahí definimos si hace falta una evaluación neuropsicológica completa o un paso más acotado.

    Preguntas frecuentes sobre la evaluación neuropsicológica infantil

    ¿A qué edad se puede hacer una evaluación neuropsicológica a un niño?

    La ENI-2, la batería de referencia en español, está normada para niños de 5 a 16 años (Matute et al., 2013). Antes de los 5 años se evalúa el desarrollo con otros instrumentos, como los que revisa nuestra guía de evaluación del desarrollo infantil. Entre los 3 y 5 años hay pruebas neuropsicológicas específicas, pero la interpretación es más cautelosa porque el desarrollo cambia rápido.

    ¿Cuánto dura una evaluación neuropsicológica infantil?

    Depende de la edad, del motivo y de cuántos dominios se evalúen. La ENI-2 completa se aplica por lo general en dos sesiones, y el proceso entero suele incluir una entrevista con los padres, entre dos y cuatro sesiones con el niño y una sesión de devolución; en CEDETi UC, por ejemplo, el formato descrito es una entrevista, tres sesiones de evaluación y una devolución (CEDETi UC, 2022).

    ¿El colegio puede obligarme a hacer una evaluación neuropsicológica?

    No. En Chile, el Decreto 170 regula la evaluación diagnóstica integral para el PIE, que la hacen los profesionales que la norma define y requiere la autorización escrita del apoderado (arts. 4 y 5). El colegio puede sugerir una evaluación neuropsicológica cuando esa evaluación integral no explica por qué el niño no avanza, pero la decisión de hacerla y dónde es de la familia.

    ¿Cuál es la diferencia entre evaluación neuropsicológica y psicopedagógica?

    La psicopedagógica mide el rendimiento escolar (lectura, escritura, cálculo) y define apoyos pedagógicos; la neuropsicológica estudia los procesos cognitivos que están detrás de ese rendimiento (atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, velocidad) para explicar por qué falla y cómo compensarlo (Miller, 2013). Suelen complementarse: primero la psicopedagógica; la neuropsicológica cuando la pregunta sigue abierta.

    ¿La evaluación neuropsicológica diagnostica el TDAH?

    No por sí sola. El diagnóstico de TDAH es clínico y se basa en los criterios del DSM-5 con información de varios informantes (Wolraich et al., 2019).

    La evaluación neuropsicológica sitúa los síntomas en el perfil cognitivo del niño y detecta lo que suele acompañar al TDAH, como problemas de memoria de trabajo o velocidad lenta (Pievsky y McGrath, 2018; Robaey et al., 2026), y eso orienta el plan de apoyo.

    ¿Qué pruebas se usan en una evaluación neuropsicológica infantil?

    En niños hispanohablantes, la batería más usada es la ENI-2, que agrupa sus tareas en doce procesos (Matute et al., 2013). Se complementa con una escala de inteligencia (WISC), con cuestionarios de conducta para padres y profesores y, según el caso, con pruebas específicas de atención, funciones ejecutivas o lectura, varias con normas latinoamericanas (Arango-Lasprilla et al., 2017).

    ¿Sirve de algo hacer la evaluación si ya tiene diagnóstico?

    Sí, cuando el diagnóstico no explica por qué tu hijo no mejora.

    Los estudios muestran que los padres salen entendiendo mejor a su hijo y sus opciones (Austin et al., 2019) y reportan mejor participación escolar meses después (Combs et al., 2020), aunque el cambio depende de aplicar las recomendaciones, y solo se aplica cerca de la mitad (Elias et al., 2021).

    Pide un informe con recomendaciones concretas y una fecha de reevaluación.

    Un informe es un mapa, no una etiqueta

    Una evaluación neuropsicológica infantil bien hecha devuelve un mapa: qué funciona, qué falla, por qué, y qué hacer con eso en el colegio y en la casa. La evidencia sobre sus resultados es todavía modesta, pero apunta en una dirección consistente: los padres entienden mejor a su hijo, saben qué opciones tienen y, cuando las recomendaciones se aplican, el niño participa mejor en la escuela.

    Lo que no hace es reemplazar la observación en aula, la evaluación pedagógica ni el juicio clínico; lo que sí hace es darles a todos ellos una explicación común sobre la que trabajar.

    No tienes que resolver esto solo en una reunión de veinte minutos con el colegio. Si el colegio la sugirió y no sabes por dónde empezar, conversemos el caso y definamos juntos cuál es la pregunta que hay que responder.

    ¿Te gustaría conversarlo con alguien?

    Si algo de lo que leíste te tocó de cerca y quieres hablarlo con un psicólogo, puedes agendar una hora. Vemos juntos por dónde empezar, a tu ritmo.

    Agenda una hora

    Si estás pasando por una crisis o piensas en hacerte daño, llama al *4141, la Línea de Prevención del Suicidio del Ministerio de Salud: es gratuita desde celulares y atiende las 24 horas, todos los días.

    Referencias

    Arango-Lasprilla, J. C., Rivera, D., Ramos-Usuga, D., Vergara-Moragues, E., Montero-López, E., Adana Díaz, L. A., Aguayo Arelis, A., García-Guerrero, C. E., García de la Cadena, C., Llerena Espezúa, X., Lara, L., Padilla-López, A., Rodriguez-Irizarry, W., Alcazar Tebar, C., Irías Escher, M. J., Llibre Guerra, J. J., Torales Cabrera, N., Rodríguez-Agudelo, Y., & Ferrer-Cascales, R. (2017). Trail Making Test: Normative data for the Latin American Spanish-speaking pediatric population. NeuroRehabilitation, 41(3), 627-637. https://doi.org/10.3233/nre-172247

    Ardila, A., Rosselli, M., Matute, E., & Guajardo, S. (2005). The influence of the parents’ educational level on the development of executive functions. Developmental Neuropsychology, 28(1), 539-560. https://doi.org/10.1207/s15326942dn2801_5

    Austin, C. A., Gerstle, M., Baum, K. T., Bradley, A., LeJeune, B., Peugh, J., & Beebe, D. W. (2019). Evolution of parental knowledge and efficacy across the pediatric neuropsychological evaluation process. The Clinical Neuropsychologist, 33(4), 743-759. https://doi.org/10.1080/13854046.2018.1497206

    Babikian, T., & Asarnow, R. (2009). Neurocognitive outcomes and recovery after pediatric TBI: Meta-analytic review of the literature. Neuropsychology, 23(3), 283-296. https://doi.org/10.1037/a0015268

    Brydges, C. R., Landes, J. K., Reid, C. L., Campbell, C., French, N., & Anderson, M. (2018). Cognitive outcomes in children and adolescents born very preterm: A meta-analysis. Developmental Medicine & Child Neurology, 60(5), 452-468. https://doi.org/10.1111/dmcn.13685

    CEDETi UC. (2022). Evaluación neuropsicológica en etapa infantil y adolescente [Folleto del Servicio de Neuropsicología]. Pontificia Universidad Católica de Chile. https://www.cedeti.cl/wp-content/uploads/2022/04/sen_nya_WEB.pdf

    Combs, T., Beebe, D. W., Austin, C. A., Gerstle, M., & Peugh, J. (2020). Changes in child functioning pre-to post-neuropsychological evaluation. Child Neuropsychology, 26(5), 711-720. https://doi.org/10.1080/09297049.2019.1702155

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    Elias, J., Zimak, E., Sherwood, A., MacDonald, B., Lozano, N., Long, J., & Larsen, A. D. (2021). Do parents implement pediatric neuropsychological report recommendations? The Clinical Neuropsychologist, 35(6), 1117-1133. https://doi.org/10.1080/13854046.2020.1720298

    Fisher, E. L., Zimak, E., Sherwood, A. R., & Elias, J. (2022). Outcomes of pediatric neuropsychological services: A systematic review. The Clinical Neuropsychologist, 36(6), 1265-1289. https://doi.org/10.1080/13854046.2020.1853812

    Matute, E., Rosselli, M., Ardila, A., & Ostrosky, F. (2013). Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI-2): Manual de aplicación (2.ª ed.). El Manual Moderno.

    Miller, D. C. (2013). Essentials of school neuropsychological assessment (2.ª ed.). Wiley.

    Ministerio de Educación de Chile. (2010). Decreto 170: Fija normas para determinar los alumnos con necesidades educativas especiales que serán beneficiarios de las subvenciones para educación especial. Biblioteca del Congreso Nacional de Chile. https://www.bcn.cl/leychile/navegar?idNorma=1012570

    Ostojic-Aitkens, D., Ford, M. K., Cunningham, T., Gold, A., Janzen, L. A., Sinopoli, K. J., Westmacott, R., & Williams, T. S. (2022). Examining parent and clinician views of a hospital-based pediatric neuropsychological service: A Canadian perspective. Child Neuropsychology, 28(1), 61-81. https://doi.org/10.1080/09297049.2021.1945567

    Pievsky, M. A., & McGrath, R. E. (2018). The neurocognitive profile of attention-deficit/hyperactivity disorder: A review of meta-analyses. Archives of Clinical Neuropsychology, 33(2), 143-157. https://doi.org/10.1093/arclin/acx055

    Pritchard, A. E., Nigro, C. A., Jacobson, L. A., & Mahone, E. M. (2012). The role of neuropsychological assessment in the functional outcomes of children with ADHD. Neuropsychology Review, 22(1), 54-68. https://doi.org/10.1007/s11065-011-9185-7

    Robaey, P., Rogers, M. A., & Schachar, R. J. (2026). Advances in the management of ADHD in children and adolescents. BMJ, 393, e082507. https://doi.org/10.1136/bmj-2024-082507

    Rosselli, M., Ardila, A., Navarrete, M. G., & Matute, E. (2010). Performance of Spanish/English bilingual children on a Spanish-language neuropsychological battery: Preliminary normative data. Archives of Clinical Neuropsychology, 25(3), 218-235. https://doi.org/10.1093/arclin/acq012

    Rosselli-Cock, M., Matute-Villaseñor, E., Ardila-Ardila, A., Botero-Gómez, V. E., Tangarife-Salazar, G. A., Echevarría-Pulido, S. E., Arbelaez-Giraldo, C., Mejía-Quintero, M., Méndez-Losado, L. C., Villa-Hurtado, P. C., & Ocampo-Agudelo, P. (2004). Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI): una batería para la evaluación de niños entre 5 y 16 años de edad. Estudio normativo colombiano. Revista de Neurología, 38(8), 720-731. PMID: 15122541

    Spano, P., Katz, N., DeLuco, T., Martin, C. O., Tam, H., Montalto, D., & Stein, C. R. (2021). Parent perceptions of pediatric neuropsychological evaluations: A systematic review. Child Neuropsychology, 27(7), 922-948. https://doi.org/10.1080/09297049.2021.1908980

    Vicente, B., Saldivia, S., de la Barra, F., Melipillán, R., Valdivia, M., & Kohn, R. (2012). Salud mental infanto-juvenil en Chile y brechas de atención sanitarias. Revista Médica de Chile, 140(4), 447-457. https://doi.org/10.4067/S0034-98872012000400005

    Wickens, S., Bowden, S. C., & D’Souza, W. (2017). Cognitive functioning in children with self-limited epilepsy with centrotemporal spikes: A systematic review and meta-analysis. Epilepsia, 58(10), 1673-1685. https://doi.org/10.1111/epi.13865

    Wolraich, M. L., Hagan, J. F., Allan, C., Chan, E., Davison, D., Earls, M., Evans, S. W., Flinn, S. K., Froehlich, T., Frost, J., Holbrook, J. R., Lehmann, C. U., Lessin, H. R., Okechukwu, K., Pierce, K. L., Winner, J. D., & Zurhellen, W. (2019). Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics, 144(4), e20192528. https://doi.org/10.1542/peds.2019-2528

    Sobre el autor

    Ps. Nicolás Alcayaga, Psicólogo Clínico. Especializado en Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). Psicólogo inscrito en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud (Superintendencia de Salud).

    Su experiencia clínica incluye el tratamiento de adicciones y la atención de pacientes en el sistema público y privado de salud en Chile. En este blog revisa la evidencia científica disponible sobre cada tema; cada artículo es un trabajo en curso que se actualiza a medida que surge nueva evidencia.

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  • Test del Reloj: Cómo Se Aplica, Cómo Se Puntúa (Shulman) y Qué Detecta

    Test del Reloj: Cómo Se Aplica, Cómo Se Puntúa (Shulman) y Qué Detecta

    Una hoja en blanco, un lápiz y una frase: «dibuje un reloj que marque las once y diez». Con eso, en menos de cinco minutos, el test del reloj muestra si un adulto mayor planifica, ubica cosas en el espacio, entiende la hora y coordina todo eso a la vez. Se usa en consultas de neurología, geriatría y atención primaria de medio mundo, y en Chile se validó en 1993. Pero en internet circula con las escalas mezcladas, con puntos de corte que no corresponden y sin decir lo que el test no detecta. Aquí va la guía completa: cómo se aplica paso a paso, cómo se puntúa con la escala de Shulman (con un asistente para que puntúes un dibujo real), qué otros sistemas existen, qué tan bien funciona según los metaanálisis y qué hacer si un familiar lo dibuja mal. Al final, una hoja de aplicación y guía de puntuación en PDF para imprimir.

    Respuesta corta: el test del reloj es una prueba de cribado cognitivo en la que la persona dibuja un reloj con los números y las manecillas marcando las 11:10. Con la escala de Shulman se puntúa de 0 a 5 (5 es un reloj perfecto); 4 o 5 se considera normal y 3 o menos sugiere deterioro y obliga a una evaluación más completa. Detecta bien la demencia establecida (en los estudios publicados, sensibilidad y especificidad medias del 85 %), pero no sirve para el deterioro cognitivo leve, y se lee con cautela en personas con 6 años o menos de escolaridad. Un mal reloj no es un diagnóstico: es una señal para consultar.

    ¿Qué es el test del reloj y qué evalúa?

    El test del reloj (Clock Drawing Test, CDT) es una prueba breve de cribado del deterioro cognitivo. La persona dibuja, sin modelo, la esfera de un reloj con sus doce números y dos manecillas marcando una hora indicada. El examinador puntúa el dibujo con una escala publicada y decide si el resultado es normal o si hace falta seguir estudiando.

    Dibujar un reloj se usaba desde hace décadas para detectar heminegligencia y lesiones parietales, pero el primer estudio que lo propuso como cribado cognitivo en adultos mayores fue el de Shulman, Shedletsky y Silver en 1986, publicado en el primer volumen del International Journal of Geriatric Psychiatry (Shulman et al., 1986). Desde entonces se convirtió en uno de los instrumentos más usados en geriatría y en las unidades de memoria (Spenciere et al., 2017).

    ¿Por qué una tarea tan simple dice tanto? Porque no es simple. Según Lezak, Howieson, Bigler y Tranel (2012), dibujar un reloj a la orden exige a la vez capacidades visuoperceptivas y visuoespaciales, comprensión del lenguaje (hay que entender la instrucción), conocimiento numérico, memoria de trabajo y funciones ejecutivas, tanto motoras como de planificación. Por eso es un «escaneo cognitivo» rápido que, además, deja un resultado que la familia puede ver con sus propios ojos. En los manuales en español ocupa el mismo lugar: Junqué y Barroso (2009) lo incluyen entre las tareas de cribado de habilidades visuoespaciales y constructivas, junto con dibujar una casa o una bicicleta, y recuerdan que además de la puntuación conviene mirar el tipo de error (de planificación, perseverativo, conceptual o de negligencia).

    Lo que no mide es la memoria. Las puntuaciones del reloj se correlacionan con otras pruebas de construcción, con la comprensión del lenguaje, con la fluidez verbal y con las funciones ejecutivas, pero no con las pruebas de memoria (Lezak et al., 2012). Esto importa mucho más adelante, cuando hablemos de por qué el test no detecta el deterioro cognitivo leve.

    ¿Cómo se aplica el test del reloj paso a paso?

    Se aplica en una consulta o en casa, con papel y lápiz, en dos a cinco minutos. La versión más usada es «a la orden»: la persona dibuja el reloj completo sin ningún modelo delante. Hay una segunda versión, «a la copia», en la que se le muestra un reloj ya dibujado para que lo reproduzca. La comparación entre las dos ayuda a distinguir un problema de planificación de uno puramente visuoespacial.

    Materiales e instrucción

    1. Una hoja en blanco (tamaño carta u oficio) y un lápiz. Algunos protocolos entregan la hoja con el círculo ya dibujado; el de Shulman y la mayoría de los estudios piden el reloj completo desde cero. En la hoja de aplicación de este artículo el círculo viene impreso, porque así lo hacen varias versiones en español y facilita la puntuación en casa; anota qué versión usaste.
    2. La instrucción, dicha con calma y completa: «Quiero que dibuje un reloj. Ponga todos los números y después dibuje las manecillas marcando las once y diez». Puedes repetirla si la persona la pide, pero no des pistas sobre dónde van los números ni las manecillas.
    3. Sin tiempo límite. Anota cuánto tarda; una demora muy larga es información, no un fallo.
    4. No corrijas durante el dibujo. Si la persona pregunta «¿así está bien?», responde «hágalo como usted crea que va».
    5. Al terminar, pregunta la hora que dibujó: «¿Qué hora marca su reloj?». Sirve para separar un error de comprensión de uno de ejecución.
    6. Registra la escolaridad, la vista y las manos. Años de estudio, si usa lentes y si tiene temblor, artrosis o Parkinson. Todo eso cambia la lectura del resultado.

    Por qué siempre son las once y diez

    Casi todos los protocolos piden «las 11:10» (Sunderland, por ejemplo, pedía «las 2:45»). La razón es fina: para marcar las 11:10 hay que poner el minutero en el 2, no en el 10. La persona con deterioro suele dejarse llevar por el estímulo «diez» y apunta la manecilla al número 10. Ese error «ligado al estímulo» es uno de los más sensibles de la prueba, y por eso las 11:10 es la hora preferida en la literatura (Lezak et al., 2012). La instrucción concreta importa menos de lo que parece: todas las horas producen respuestas discriminables, pero pedir una hora con manecillas añade mucha información sobre déficits que un reloj sin hora no muestra.

    A la orden y a la copia

    Edith Kaplan recomendó desde los años ochenta aplicar las dos condiciones, porque hay pacientes que fallan en una y aciertan en la otra (Lezak et al., 2012). En español, la versión de Cacho y colaboradores (1999) formalizó justamente eso: un reloj a la orden y otro a la copia, cada uno puntuado de 0 a 10. En su muestra de 56 personas con Alzheimer inicial y 56 controles sanos, el reloj a la orden con corte en 6 puntos alcanzó una sensibilidad del 92,8 % y una especificidad del 93,5 %; el reloj a la copia, con corte en 8, fue menos sensible (73,1 %) y algo menos específico (90,6 %) (Cacho et al., 1999). Lo habitual en una consulta es empezar por el reloj a la orden y añadir la copia solo si el primero salió alterado.

    Si quieres la hoja lista para imprimir, con el círculo, la instrucción y la guía de puntuación al dorso, está al final del artículo en PDF.

    Puntaje del test del reloj: cómo se puntúa con la escala de Shulman (0 a 5)

    La escala de Shulman es la más usada y la más estudiada de todas (Park et al., 2018). Es una escala jerárquica: no cuenta elementos uno por uno, sino que mira el reloj completo y lo ubica en uno de seis niveles de gravedad. La versión original de 1986 iba de 1 (perfecto) a 6 (ninguna representación); la versión revisada de 1993, que es la que se usa hoy, invirtió la dirección: de 0 a 5, donde 5 es el mejor reloj posible (Shulman et al., 1993).

    Puntaje Descripción del reloj Ejemplos de lo que se ve
    5 Reloj perfecto Círculo cerrado, los 12 números en orden y bien distribuidos, dos manecillas marcando las 11:10 (la de la hora más corta, sobre el 11; la de los minutos sobre el 2)
    4 Errores visuoespaciales menores Espaciado algo irregular, números pegados al borde o un poco fuera del círculo, manecillas de largo parecido, pero la hora se lee bien
    3 Representación inexacta de las 11:10 con una organización visuoespacial correcta o casi correcta Números bien puestos, pero el minutero apunta al 10, falta una manecilla, o las manecillas marcan otra hora
    2 Desorganización visuoespacial moderada, tal que no es posible marcar las 11:10 Números amontonados en un lado, saltados o repetidos, el círculo muy deformado; con esa base, la hora no puede quedar bien
    1 Desorganización grave Apenas se reconoce que quiso ser un reloj: números fuera de orden o fuera del círculo, sin manecillas útiles
    0 Ninguna representación razonable de un reloj No hay nada que se parezca a un reloj, o la persona no puede o no quiere intentarlo

    Punto de corte. Se considera normal un puntaje de 4 o 5 y anormal uno de 0 a 3. Con ese corte, la clasificación normal/anormal fue casi idéntica entre evaluadores distintos y entre dos lecturas del mismo evaluador (kappa de 0,94 y 0,99) en una muestra de 202 mayores brasileños con muy baja escolaridad (Aprahamian et al., 2009). Es decir, dos personas entrenadas mirando el mismo reloj casi siempre llegan a la misma conclusión.

    Dos aclaraciones antes de puntuar. Primera: la descripción del nivel 3 es la bisagra de la escala, porque separa el error de contenido (la persona sabe hacer un reloj pero no logra representar la hora pedida) del error de forma (niveles 2 y 1, donde la organización espacial ya falla). Segunda: si la persona no ve bien, tiene temblor o artrosis en la mano dominante, o está deprimida o muy ansiosa ese día, un mal puntaje no se interpreta igual; en el nivel 0, el propio Shulman pide excluir la depresión grave y los estados psicóticos antes de leerlo como deterioro.

    Con esto ya puedes puntuar un dibujo. El asistente que sigue te guía por los seis niveles con sus ejemplos y te devuelve el puntaje, si cae dentro del rango normal y qué conviene hacer después. No es un test para hacerse a uno mismo: es una ayuda para leer el reloj que otra persona dibujó.

    Asistente de puntuación del test del reloj (escala de Shulman, 0 a 5)

    Sirve para puntuar un reloj que otra persona ya dibujó a la orden («las once y diez»). Es una ayuda para leer el dibujo con la escala de Shulman et al. (1993) y el corte que usa la literatura (Aprahamian et al., 2009); no es un test para hacerse a uno mismo ni un diagnóstico. No guarda nada.

    1. Antes de puntuar: condiciones de la aplicación

    Marca lo que corresponda. Cambian la lectura del puntaje, no el puntaje.





    2. ¿Cuál de estas descripciones se parece más al reloj?

    Mira el reloj completo y elige el nivel que mejor lo describe. Si dudas entre dos, elige el más bajo (el más grave).

    Elige una de las seis descripciones para puntuar.


    0

      Escala de Shulman, Pushkar Gold, Cohen y Zucchero (1993), International Journal of Geriatric Psychiatry; corte 4-5 normal / 0-3 anormal según Aprahamian, Martinelli, Neri y Yassuda (2009). Sensibilidad agrupada 82 % y especificidad 75,7 % con este sistema (Park, Jeong y Seomun, 2018): un reloj alterado sugiere, no confirma. El test no mide memoria y no sirve para el deterioro cognitivo leve (Ehreke et al., 2010). Si el resultado te preocupa, agenda una consulta y lleva el dibujo. Hoja de aplicación en PDF.

      Otros sistemas de puntuación: Sunderland, Cacho y Mini-Cog

      Existen decenas de sistemas para puntuar el mismo dibujo. Una revisión histórica contó métodos cuantitativos, semicuantitativos y cualitativos, y concluyó que no hay consenso sobre cuál es el más exacto (Spenciere et al., 2017). Estos son los que más te vas a encontrar en Chile y en Latinoamérica, y con qué cuidado leerlos:

      Sistema Rango Qué mira Corte que usa la literatura Fuente
      Shulman (1993) 0 a 5 El reloj completo, en seis niveles de gravedad 4-5 normal; 0-3 anormal Shulman et al. (1993); Aprahamian et al. (2009)
      Sunderland (1989) 10 (mejor) a 1 (peor) Escala jerárquica con categorías de errores típicos; se pidió las 2:45 en el estudio original El artículo original informa medias, no un punto de corte: los controles promediaron 8,7 y los pacientes con Alzheimer 4,9; los cortes que se usan después varían según el estudio Sunderland et al. (1989)
      Cacho (1999) 0 a 10, a la orden y a la copia Esfera (hasta 2 puntos), números (hasta 4) y manecillas (hasta 4), por separado Corte en 6 puntos a la orden y en 8 a la copia Cacho et al. (1999); Latini et al. (2011)
      Mini-Cog (Borson) Reloj normal o anormal (0-3 según plantillas CERAD) + recuerdo de 3 palabras Combina memoria y reloj en tres minutos Se clasifica «probable demencia» según el recuerdo de palabras y si el reloj es anormal Lezak et al. (2012); Harris y Yochim (2022)

      Fíjate en el detalle de Sunderland y Cacho. Varias páginas en español atribuyen a «Shulman» un sistema de 10 puntos con 2 para la esfera, 4 para los números y 4 para las manecillas, y un corte de «7 a 10 normal». Ese desglose es el de Cacho, y el rango de 1 a 10 es el de Sunderland; Shulman va de 0 a 5. Si te entregan un informe con un puntaje de reloj, lo primero es preguntar con qué escala se puntuó, porque un 4 es normal en Shulman y claramente anormal en Cacho.

      ¿Y cuál conviene usar? Aquí la evidencia es tranquilizadora. Una revisión de los sistemas publicados entre 2000 y 2013, firmada por el propio Shulman, concluyó que hacer más complejo el sistema de puntuación apenas mejora la capacidad del test para identificar un deterioro significativo, y en cambio alarga el tiempo de aplicación; ningún sistema resultó consistentemente superior, y para atención primaria y consulta general los autores recomiendan lo más simple, incluso un juicio de «normal o anormal» que sirva de línea base para el seguimiento (Mainland, Amodeo y Shulman, 2014). Lezak et al. (2012) dicen lo mismo con otras palabras: un sistema de tres grados (alterado, límite, normal) probablemente basta para la mayoría de los usos clínicos. En Argentina, un análisis de 985 relojes puntuados con el método de Cacho por dos evaluadores ciegos encontró un acuerdo alto entre ellos (kappa ponderado 0,87), aunque una consistencia interna solo regular (Latini et al., 2011). Traducido: el sistema que elijas importa menos que aplicarlo siempre igual y anotar cuál usaste.

      ¿Qué tan bien detecta el test del reloj la demencia y el Alzheimer?

      Para la demencia establecida, muy bien. En la revisión de Shulman del año 2000, que reunió todos los estudios publicados entre 1983 y 1998, la sensibilidad media fue del 85 % y la especificidad media también del 85 %, con correlaciones altas con el Mini-Mental (en general superiores a 0,5), buena fiabilidad entre evaluadores y en el tiempo, y sensibilidad al cambio cognitivo; el autor concluyó que el test cumple los criterios de un instrumento de cribado y que es complementario al Mini-Mental, sobre todo si se suma la información de un familiar (Shulman, 2000).

      Los metaanálisis más recientes bajan un poco esas cifras, que es lo que suele pasar cuando se suman muestras más variadas. El metaanálisis de Park, Jeong y Seomun, con 18 estudios y 5.531 participantes, estimó para la escala de Shulman una sensibilidad agrupada del 82 % y una especificidad del 75,7 %; con la escala de Sunderland, 72,6 % y 87,9 % (Park et al., 2018). Léelo así: de cada 100 personas con demencia, la escala de Shulman detecta unas 82; de cada 100 sin demencia, unas 24 tendrán un reloj alterado sin tener demencia. Por eso el test sugiere, no confirma.

      Para el Alzheimer en particular, el estudio clásico de Wolf-Klein, con 312 pacientes de una clínica geriátrica, encontró una sensibilidad del 86,7 % y una especificidad del 92,7 %, y un dato que tranquiliza a muchas familias: las personas con estado mental normal o con depresión dibujaron relojes esencialmente normales, mientras que los pacientes con Alzheimer no lograban completar un reloj y mostraban cinco patrones anormales característicos (Wolf-Klein et al., 1989). Y Sunderland y su equipo mostraron que el puntaje del reloj se mueve con la gravedad de la demencia: sus 67 pacientes con Alzheimer promediaron 4,9 puntos sobre 10 frente a 8,7 de los 83 controles, aunque los autores fueron claros en que el test «no es un indicador definitivo» de la enfermedad (Sunderland et al., 1989).

      En castellano los resultados son parecidos. En Lima, la validación de la versión de Manos en 103 personas con demencia y 107 controles alcanzó, con corte en 7, una sensibilidad del 99 % y una especificidad del 83,5 %, sin diferencia estadística con el Mini-Mental (Custodio et al., 2011). En una consulta de neurología en España, con 581 personas, el test del reloj tuvo un área bajo la curva de 0,84 y, con corte 5/6, una sensibilidad de 0,77 y una especificidad de 0,80; el Mini-Cog rindió algo mejor (0,88) (Carnero-Pardo et al., 2022). Volveremos sobre ese estudio, porque trae una advertencia importante sobre la escolaridad.

      Lo que el test del reloj no detecta (y por qué importa decirlo)

      Aquí está el hueco que casi ninguna página cuenta. El test del reloj tiene tres puntos ciegos bien documentados: el deterioro cognitivo leve, la baja escolaridad y todo lo que no sea cognición (vista, manos, ánimo).

      No sirve para el deterioro cognitivo leve

      Una revisión sistemática de nueve estudios llegó a una conclusión de una sola frase: el test del reloj no debería usarse para cribar el deterioro cognitivo leve (DCL). Cuando se comparaban personas sanas con personas con DCL, las medias eran algo distintas, pero la sensibilidad y la especificidad, cuando se reportaban, resultaron «en su mayoría insatisfactorias» (Ehreke, Luppa, König y Riedel-Heller, 2010). El mismo grupo lo comprobó después en 428 mayores de 75 años de Leipzig, probando varios sistemas de puntuación a la vez: todos separaban a los grupos en promedio, pero ninguno tenía un área bajo la curva adecuada para cribar DCL de forma fiable (Ehreke et al., 2011). La revisión de Pinto y Peters (2009) coincide: en demencia leve o dudosa la sensibilidad es baja y la especificidad variable; el test rinde bien en demencia moderada y grave.

      Tiene lógica si recuerdas lo que mide: el reloj no evalúa la memoria, y el DCL más frecuente es justamente el amnésico. Una persona que olvida conversaciones recientes pero todavía planifica y organiza bien puede dibujar un reloj perfecto. Un reloj normal no descarta un problema de memoria incipiente; si esa es la preocupación, hacen falta pruebas de memoria como las que describimos en la guía sobre cómo se evalúa el deterioro cognitivo.

      La escolaridad cambia el resultado

      Es el sesgo más importante para Chile y Latinoamérica. Un estudio coreano con 240 mayores sin demencia de escolaridad muy variada encontró que los años de estudio y la alfabetización influían de forma significativa en el puntaje, que las personas sanas con poca escolaridad cometían errores parecidos a los de los pacientes con Alzheimer, y que el test discriminaba bien solo a partir de más de 6 años de estudio; con 6 años o menos, o con analfabetismo, los autores piden interpretarlo con cautela, porque un error conceptual puede ser falta de escuela y no demencia (Kim y Chey, 2010). En el estudio español que citamos arriba, el 27,7 % de los pacientes no había terminado la primaria, y en ese subgrupo tanto el reloj como el Mini-Cog bajaron a un área bajo la curva de 0,75: «ninguno de los dos es un instrumento apropiado para personas con bajo nivel educativo», concluyen (Carnero-Pardo et al., 2022). Lezak et al. (2012) añaden que, en personas con menos de 10 años de estudio, la capacidad de dibujar un reloj empieza a declinar desde mediados de los 70 años incluso sin deterioro, así que la escolaridad tiene que tenerse en cuenta al evaluar cualquier dibujo.

      Para nuestra región el problema es mayor. Una revisión sistemática de los cribados breves en hispanohablantes de Latinoamérica encontró solo 13 estudios de 5 países, casi todos en clínicas de memoria con unos 10 años de escolaridad promedio, y ninguno con población analfabeta (Custodio et al., 2020). Y no es un grupo pequeño: en el metaanálisis regional de prevalencia, las personas sin escolaridad formal tenían más del doble de prevalencia de demencia (21,4 %) que las que habían ido al menos un año a la escuela (9,9 %) (Ribeiro et al., 2022). Justo donde más demencia hay, el test es menos fiable. La salida práctica: en una persona con poca escuela, un mal reloj obliga a evaluar más, nunca a concluir; y un buen reloj tampoco cierra el tema.

      Vista, manos y ánimo

      El test es un dibujo, y dibujar exige ver y sostener el lápiz. Cataratas, degeneración macular, temblor, artrosis, secuelas de un accidente vascular en la mano dominante o un Parkinson pueden arruinar un reloj sin que haya deterioro cognitivo. Lo mismo la fatiga, el dolor o un episodio depresivo intenso. La depresión, según el estudio de Wolf-Klein et al. (1989), no suele alterar el reloj, lo que lo hace útil para separar tristeza de demencia; pero en el nivel más bajo de la escala el propio Shulman pide descartar depresión grave y psicosis antes de puntuar. Por eso la hoja de aplicación pide anotar la vista, las manos y el estado de ánimo del día.

      No es un diagnóstico, y el cribado universal no tiene evidencia

      Hay que decirlo con todas las letras: ningún test breve diagnostica demencia. La revisión de evidencia para la USPSTF sitúa al test del reloj entre los instrumentos breves con precisión adecuada para detectar deterioro, junto con el Mini-Cog, el MoCA y el Memory Impairment Screen, pero también advierte que, tras más de 260 estudios de precisión, solo existe un ensayo clínico sobre cribado cognitivo y no hay evidencia de que cribar a todos los mayores asintomáticos produzca beneficio (Patnode et al., 2020). El test del reloj se aplica cuando hay una queja, una preocupación de la familia o un cambio funcional, y su resultado se lee junto con la historia, el informe de alguien cercano y, si hace falta, una evaluación neuropsicológica completa.

      Cómo interpretar el test del reloj: qué significa cada tipo de error

      Más allá del número, el tipo de error orienta. Estos son los patrones que la literatura describe con más consistencia; sirven para conversar con el profesional, no para autodiagnosticar.

      • El minutero apunta al 10. Error «ligado al estímulo»: la persona sigue la palabra «diez» de la instrucción en vez de traducirla a minutos. Es uno de los errores más sensibles al deterioro (Lezak et al., 2012).
      • Faltan las manecillas o faltan números. Errores conceptuales: reflejan que se está erosionando el conocimiento de qué es y cómo funciona un reloj. En un seguimiento de dos años a 33 pacientes con Alzheimer, los errores conceptuales aparecían ya en las etapas tempranas, aumentaban año a año y su presencia se asoció a un declive más rápido en la escala de demencia de Mattis (Rouleau, Salmon y Butters, 1996).
      • Los números se amontonan a la derecha o falta el lado izquierdo. Patrón típico de lesiones del hemisferio derecho, sobre todo posteriores: inatención espacial o heminegligencia (Lezak et al., 2012). En una persona mayor sin antecedentes obliga a preguntar por accidentes vasculares.
      • Los números están bien pero las manecillas marcan cualquier hora. Los errores de ajuste de la hora se asocian más a lesiones del hemisferio izquierdo y a problemas de comprensión verbal y numérica (Lezak et al., 2012). Fueron, además, el tipo de error más frecuente en todas las etapas de demencia en una muestra étnica y lingüísticamente diversa de 536 personas (Lessig, Scanlan, Nazemi y Borson, 2008).
      • La persona divide el círculo con rayas antes de poner los números. Es una estrategia de segmentación que en un estudio fue el doble de frecuente en demencia vascular que en Alzheimer (Lezak et al., 2012). No es un error en sí; es una pista.
      • Los números van en sentido contrario o se repiten. Perseveración o pérdida de la secuencia: sugieren compromiso ejecutivo.

      De ese mismo estudio sale un hallazgo muy útil: seis tipos de error (hora mal puesta, sin manecillas, números faltantes, números sustituidos o repetidos, y negarse a intentarlo) bastan para distinguir demencia de normalidad con una especificidad del 88 % y una sensibilidad del 71 % en personas con 5 o más años de escolaridad, sin que la etnia ni el idioma cambiaran el resultado; los autores subrayan que esos errores exigen muy poca clasificación conceptual y que personal no especializado los detecta y puntúa con facilidad (Lessig et al., 2008). Es lo que hace del reloj una prueba tan práctica en atención primaria.

      Test del reloj en Chile: dónde encaja y qué dice la evidencia local

      En Chile el test del reloj se validó temprano. En 1993, un equipo publicó en la Revista Médica de Chile un estudio con 138 personas mayores (media de 77,9 años), hospitalizadas y de la comunidad: la puntuación del reloj se correlacionó 0,73 con el Mini-Mental y, con corte en 7 puntos (y 26 en el Mini-Mental como referencia), tuvo una sensibilidad de 0,82 y una especificidad de 0,71 para demencia; los autores lo describieron como «un método simple y efectivo para la evaluación inicial» en pacientes con sospecha de demencia (García, Loyola, Armstrong, Von Mühlenbrock y Blake, 1993). No existen, hasta donde llega la literatura indexada, normas chilenas actuales del reloj por edad y escolaridad: es un vacío real.

      En la atención primaria chilena, el cribado cognitivo del adulto mayor se hace dentro del Examen de Medicina Preventiva (EMPAM), con el minimental abreviado del EFAM. Ese instrumento tiene un problema conocido: un estudio en atención primaria encontró que, con su corte habitual (menos de 13 puntos sobre 19), la sensibilidad para demencia fue solo del 30,8 %, con una especificidad del 90,2 %; los autores concluyen que no es una estrategia adecuada para identificar demencia en ese nivel de atención (Jiménez et al., 2017). Dicho en simple: se le escapan siete de cada diez casos. Un test del reloj bien aplicado, o un Mini-Cog (que lo incluye), es un complemento razonable cuando la familia trae una preocupación y el minimental abreviado salió normal. Sobre qué otros instrumentos existen y cuáles se pueden descargar, está la guía de tests cognitivos para adultos mayores y la ficha del Mini-Mental, Pfeiffer y Test de los 7 Minutos.

      Para familias: qué hacer si un ser querido dibuja mal el reloj

      Primero, respirar. Un reloj alterado en casa no es un diagnóstico de Alzheimer, por todo lo que ya viste: escolaridad, vista, manos, ánimo y el propio margen de error del test. Lo que sí es, es una razón suficiente para consultar, sobre todo si se suma a olvidos que interfieren en la vida diaria, a dificultades nuevas con el dinero, los remedios o los trámites, o a cambios de carácter. Las señales tempranas del Alzheimer y otras demencias están descritas aparte.

      Lo que conviene hacer:

      • Guarda el dibujo con fecha. Es una línea base. El test del reloj es sensible al cambio en el tiempo (Shulman, 2000), y un segundo reloj dentro de seis o doce meses dice más que el primero.
      • Anota lo que observaste al aplicarlo: si entendió la instrucción, si pidió que se la repitieran, cuánto tardó, si se frustró, si vio bien.
      • Pide hora con el médico de cabecera o en el CESFAM y lleva el dibujo. El médico pedirá exámenes para descartar causas tratables (tiroides, vitamina B12, infecciones, efectos de medicamentos) y decidirá si deriva a neurología, geriatría o a una evaluación neuropsicológica. Hay causas reversibles de fallos de memoria que se confunden con demencia, como el estrés y algunos fármacos; las revisamos en pérdida de memoria por estrés y medicamentos.
      • No repitas el test cada semana. Aprende, y además genera ansiedad. Una vez, bien hecho, y la siguiente cuando lo indique el profesional.

      Cuándo derivar a una evaluación neuropsicológica completa

      Las guías de la American Psychological Association sobre evaluación de la demencia recuerdan que los cribados breves tienen sensibilidad razonable pero baja especificidad diagnóstica, que son insensibles a los cambios sutiles de las etapas más tempranas, y que tanto un resultado positivo como uno negativo pueden requerir una evaluación completa cuando el puntaje no calza con lo que ve la familia o con el funcionamiento de la persona (Mast et al., 2021). En la práctica, conviene derivar cuando:

      • el reloj sale en 3 o menos y no hay una explicación evidente (vista, manos, escolaridad muy baja, depresión grave);
      • el reloj sale normal, pero la persona o la familia describen olvidos que interfieren con la vida diaria (el reloj no mide memoria);
      • hay que distinguir entre una enfermedad neurodegenerativa y un cuadro psiquiátrico o médico;
      • se necesita un perfil por dominios (memoria, atención, velocidad, funciones ejecutivas, lenguaje, habilidades visuoespaciales) para planificar apoyos, decidir sobre la conducción de vehículos o valorar la capacidad para tomar decisiones.

      En qué consiste esa evaluación, cuánto dura y qué se obtiene, lo explica la página sobre evaluación neuropsicológica. Y sobre las etapas del deterioro y qué se puede hacer en cada una, la guía de deterioro cognitivo y demencia y la de deterioro cognitivo leve.

      Test del reloj en PDF: hoja de aplicación y guía de puntuación

      La tarea de dibujar un reloj es de dominio público y las escalas de Shulman, Sunderland y Cacho están publicadas en revistas científicas, no en manuales comerciales, así que puedes usar esta hoja sin licencia. Lo que sí tiene dueño son algunos sistemas cualitativos detallados publicados en libros; no los reproducimos.

      La hoja de aplicación y guía de puntuación del test del reloj en PDF trae, en dos páginas tamaño carta: el círculo para dibujar, la instrucción exacta, un espacio para anotar escolaridad, vista, manos y ánimo, la tabla de la escala de Shulman con su corte, un resumen de los otros sistemas y las advertencias sobre lo que el test no detecta. Está pensada para profesionales de atención primaria, estudiantes y familias que quieran llevar un registro ordenado a la consulta.

      Para consultar la definición del deterioro cognitivo y la demencia en fuentes de consenso, la ficha de la OMS sobre la demencia y la página de MedlinePlus están en español. El diccionario de la APA define el test tal como se usa en la clínica.

      Preguntas frecuentes sobre el test del reloj

      ¿Cuánto se demora el test del reloj?

      Entre dos y cinco minutos, incluida la instrucción y la puntuación. No tiene tiempo límite: si la persona tarda mucho más, se anota como observación. Es una de las razones por las que se usa tanto en atención primaria y geriatría, donde el tiempo por consulta es corto.

      ¿Qué puntaje es normal en el test del reloj?

      Depende de la escala. Con Shulman (0 a 5), 4 o 5 es normal y 3 o menos sugiere deterioro. Con Cacho (0 a 10 a la orden), el corte original está en 6 puntos. Con Sunderland (1 a 10), los controles del estudio original promediaron 8,7. Antes de interpretar un número, pregunta con qué sistema se puntuó.

      ¿El test del reloj detecta el Alzheimer?

      Detecta bien la demencia ya establecida, incluida la de tipo Alzheimer, con una sensibilidad cercana al 82-87 % según los estudios. Pero no distingue por sí solo entre tipos de demencia, no diagnostica y no detecta las etapas más tempranas. Un reloj alterado es motivo de evaluación, no una conclusión.

      ¿Sirve para el deterioro cognitivo leve?

      No. Dos revisiones sistemáticas concluyen que ningún sistema de puntuación del reloj tiene la precisión necesaria para cribar el deterioro cognitivo leve. Como el test no mide memoria, una persona con olvidos incipientes puede dibujar un reloj perfecto. Si la preocupación es la memoria, hacen falta pruebas de memoria.

      ¿Puedo aplicarle el test del reloj a mi mamá o a mi papá en casa?

      Puedes aplicarlo como observación para llevar a la consulta, siguiendo la instrucción exacta y sin ayudar. Lo que no conviene es interpretarlo como diagnóstico ni repetirlo cada semana. Guarda el dibujo con fecha, anota cómo fue y llévalo al médico o al psicólogo.

      ¿Por qué se piden las once y diez?

      Porque para marcar las 11:10 el minutero va sobre el 2, y una persona con deterioro tiende a llevarlo al 10 siguiendo la palabra «diez». Ese error es uno de los más sensibles del test. Otras versiones piden las 2:45; lo importante es pedir siempre una hora con manecillas.

      ¿Un reloj mal dibujado puede deberse a la poca escolaridad?

      Sí, y es frecuente en Latinoamérica. Con 6 años de escolaridad o menos, o sin saber leer y escribir, personas sanas cometen errores parecidos a los de la demencia, y el test pierde precisión. En esos casos un mal reloj obliga a evaluar más, nunca a concluir.

      Un dibujo que abre una conversación

      El test del reloj vale por lo que es: una prueba de cinco minutos, gratuita y bien estudiada, que detecta la demencia establecida con buena precisión y que deja una imagen concreta para conversar con la familia. Y vale más cuando se sabe lo que no hace: no mide memoria, no detecta el deterioro leve y se lee con cautela en personas con poca escuela o con problemas de vista o de manos.

      Si un reloj salió alterado en tu familia, o si un familiar tiene olvidos que te preocupan aunque el reloj haya salido bien, lo que corresponde es una evaluación completa que ponga ese dato en contexto. En Terapia Online Chile hacemos evaluación psicológica y orientamos sobre la derivación neuropsicológica y médica que haga falta. Puedes agendar una consulta y llevar el dibujo: es el mejor punto de partida.

      ¿Te gustaría conversarlo con alguien?

      Si algo de lo que leíste te tocó de cerca y quieres hablarlo con un psicólogo, puedes agendar una hora. Vemos juntos por dónde empezar, a tu ritmo.

      Agenda una hora

      Si estás pasando por una crisis o piensas en hacerte daño, llama al *4141, la Línea de Prevención del Suicidio del Ministerio de Salud: es gratuita desde celulares y atiende las 24 horas, todos los días.

      Referencias

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      Sobre el autor

      Ps. Nicolás Alcayaga, Psicólogo Clínico. Especializado en Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). Psicólogo inscrito en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud (Superintendencia de Salud).

      Su experiencia clínica incluye el tratamiento de adicciones y la atención de pacientes en el sistema público y privado de salud en Chile. En este blog revisa la evidencia científica disponible sobre cada tema; cada artículo es un trabajo en curso que se actualiza a medida que surge nueva evidencia.

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    • Control de Estímulos para el Insomnio: Las 6 Reglas de Bootzin

      Control de Estímulos para el Insomnio: Las 6 Reglas de Bootzin

      Te acuestas, no te duermes y te quedas ahí. Miras el techo, revisas el celular, calculas cuántas horas quedan. Y al día siguiente, en la misma cama, vuelve a pasar. El control de estímulos para el insomnio parte de una idea incómoda: esa cama ya no le avisa a tu cerebro que toca dormir.

      Le avisa que toca esperar, pensar y frustrarse. Y lo aprendió noche a noche, contigo adentro. Si llevas meses intentándolo con más ganas y sale peor, no es falta de voluntad: dormir es un proceso automático que se inhibe justo cuando te esfuerzas por conseguirlo (Espie et al., 2006). Si buscas el plan concreto, puedes ir directo al planificador.

      La técnica tiene un autor con nombre y apellido (Richard Bootzin), una fecha (1972) y seis instrucciones que caben en una tarjeta. Es, junto con la restricción del sueño, la pieza conductual con más ensayos detrás dentro de la terapia cognitivo conductual para el insomnio (TCC-I).

      Acá vas a encontrar las seis reglas explicadas una por una con su justificación, lo que los metaanálisis dicen que consiguen y lo que no, la discusión honesta sobre por qué funcionan (que no es la que aparece en los folletos), qué hacer cuando no puedes levantarte de la cama, y un planificador para armar tu propio plan de dos semanas.

      En breve

      El control de estímulos reasocia la cama con el sueño quitándole todo lo demás.

      • Te acuestas solo cuando tengas sueño, y la cama es solo para dormir.
      • Si no te duermes, te levantas y vuelves con sueño; repites las veces que haga falta.
      • Te levantas siempre a la misma hora, y no duermes siesta.
      • Dos semanas seguidas, sin excepciones, y se evalúa con el diario de sueño, no noche a noche.
      • No hace falta creer en el condicionamiento para que las reglas funcionen: la evidencia sostiene mejor el resultado que la explicación.

      Qué es el control de estímulos para el insomnio y por qué tu cama se volvió una señal de vigilia

      El control de estímulos es una técnica conductual para el insomnio que limita cuánto tiempo pasas despierto en el dormitorio y qué haces en él, para que la cama, el dormitorio y la hora de acostarse vuelvan a asociarse con quedarse dormido rápido y dormir de corrido.

      La formuló Richard Bootzin en 1972 a partir de un principio de aprendizaje, y hoy forma parte de la TCC-I en todas las guías clínicas.

      La idea de fondo viene del condicionamiento operante. Perlis, Jungquist, Smith y Posner (2005, pp. 13-14) la explican así: un estímulo que siempre se emparejó con una sola respuesta tiende a producir solo esa respuesta; un estímulo emparejado con muchas respuestas distintas pierde esa capacidad.

      Para quien duerme bien, cama es igual a dormir. Para quien lleva meses con insomnio, cama es leer, ver series, comer, discutir, trabajar y, sobre todo, estar despierto esperando. Eso se llama pérdida de control de estímulos, y es una de las conductas que perpetúan el insomnio en el modelo de Spielman que explicamos en el artículo sobre el modelo 3P.

      Lo enredado del asunto es que esas conductas parecen sensatas. Quedarse en la cama despierto “al menos descansa” y deja abierta la posibilidad de dormir si aparece el sueño. Hacer otras cosas en el dormitorio permite estar “cerca de la cama” por si acaso y distrae de la angustia de no dormir.

      Si es lo que llevas haciendo, tiene sentido que lo hicieras: Perlis et al. (2005, p. 13) lo dicen con claridad: estas estrategias son razonables, funcionan a veces, y por eso mismo se mantienen. Y cada vez que funcionan a medias, refuerzan la asociación equivocada.

      Quedarse acostado despierto también cuenta

      Morin y Espie (2004, pp. 61-62) suman otro ingrediente: además de las actividades incompatibles con dormir, está el simple hecho de quedarse acostado despierto antes de dormirse o en mitad de la noche. Eso, repetido, crea una asociación aprendida entre la cama y la vigilia. Incluso la siesta en el sillón tiene su parte: fortalece la asociación entre el sueño y un lugar que no es la cama.

      Guarda esta idea para cuando llegues al planificador: cada regla de Bootzin ataca una de estas conductas, y por eso se aplican todas juntas.

      Las 6 reglas de Bootzin, una por una

      Las seis instrucciones del control de estímulos, en su versión clásica (Bootzin, Epstein y Wood, 1991), son: acostarse solo con sueño, usar la cama solo para dormir, levantarse si no llega el sueño, repetir las veces que haga falta, levantarse siempre a la misma hora y no dormir siesta.

      Aquí va cada una con su justificación y su detalle práctico, tal como las describen Perlis et al. (2005, pp. 12-13) y Morin y Espie (2004, pp. 62-69).

      Regla 1: acuéstate solo cuando tengas sueño

      Sueño no es lo mismo que cansancio. Morin y Espie (2004, p. 68) insisten en enseñar a distinguirlos: el cansancio es falta de energía y no garantiza que vayas a dormirte; el sueño es una señal del cuerpo, con ojos que pican, párpados pesados, cabezadas, bostezos seguidos.

      Con cansancio y sin sueño se puede pasar una noche entera despierto.

      La regla pide responder a las señales de sueño y no al reloj, ni a que “todos se fueron a acostar”, ni a que no queda nada que ver en la televisión. ¿Reconoces esas señales en tu propio cuerpo, o te acuestas porque toca?

      La consecuencia práctica incomoda: algunas noches vas a acostarte más tarde de lo que querrías. Es parte del método.

      Regla 2: la cama es solo para dormir (y para el sexo)

      Nada de leer, ver series, comer, trabajar, discutir ni resolver la vida en la cama. La única excepción, que ya estaba en la nota al pie del artículo original de Bootzin (1972), es la actividad sexual. La lógica es la de siempre: cada actividad que haces en la cama estando despierto es un emparejamiento más entre cama y vigilia. Cuantos menos emparejamientos distintos, más fuerte queda el que importa.

      En la práctica, el obstáculo número uno hoy es el celular. Si es tu despertador, déjalo cargando lejos de la almohada. La lectura antes de dormir, que tanta gente defiende, puede seguir existiendo: en el sillón, con luz baja, y a la cama cuando aparezca el sueño.

      Regla 3: si no te duermes, levántate

      Si estás en la cama y no te duermes, te levantas, sales del dormitorio, haces algo tranquilo y vuelves solo cuando el sueño reaparece. Es la regla central y la más difícil.

      ¿Cuánto esperar? Aquí hay una discrepancia entre las fuentes que conviene conocer. Bootzin (1972) no puso un número a propósito, y lo explica en una nota: cualquier cifra habría hecho que la persona mirara el reloj, y mirar el reloj empeora el problema.

      Perlis et al. (2005, p. 13) dan como instrucción típica salir del dormitorio si llevas más de 15 minutos despierto, pero añaden que muchos clínicos prefieren decir “en cuanto te notes claramente despierto o empieces a molestarte por estar despierto”.

      Morin y Espie (2004, p. 69) la llaman “la regla de los 15 minutos” y aconsejan una actitud filosófica: “no estoy durmiendo, solo estoy acá acostado frustrándome; mejor me levanto y vuelvo cuando tenga sueño de verdad”. Elige la versión que puedas cumplir, pero sin reloj a la vista.

      Regla 4: repite tantas veces como haga falta

      La regla 3 no es para una vez por noche. Si vuelves a la cama con sueño y otra vez no te duermes, te levantas de nuevo.

      Y vale igual para los despertares de madrugada: si despiertas a las 3 o a las 5 y no vuelves a dormirte en ese rato, te levantas. En el caso original de Bootzin (1972), la persona empezó levantándose 4 o 5 veces por noche; a las dos semanas, la mitad de las noches no tuvo que levantarse ninguna.

      Regla 5: levántate siempre a la misma hora

      Todos los días, incluidos sábado y domingo, sin importar cuánto dormiste.

      Morin y Espie (2004, p. 66) usan la imagen del ancla: la hora fija de levantarse sujeta el patrón de sueño en su lugar y evita que se vaya corriendo. Perlis et al. (2005, p. 14) añaden que regularizar el horario alinea mejor la fisiología del sueño con el reloj circadiano, y eso por sí solo favorece dormir bien.

      Esta regla no estaba en el artículo de 1972: la incorporaron las versiones posteriores del protocolo, cuando quedó claro que el horario irregular sostenía el problema tanto como las conductas en la cama.

      La hora exacta importa menos que la constancia: elige una que puedas sostener siete días a la semana con tu vida real.

      Regla 6: sin siestas

      Cada siesta le quita presión de sueño a la noche siguiente. Perlis et al. (2005, p. 39) la listan entre las estrategias compensatorias que desactivan el “homeostato” del sueño: la persona que durmió mal se recupera de día, llega a la noche con menos sueño acumulado y vuelve a dormir mal.

      Durante las semanas de tratamiento se suspende. La siesta en el sillón, además, tiene el problema adicional que ya mencionaban Morin y Espie: asocia el sueño con un lugar que no es la cama.

      Si la somnolencia diurna es peligrosa (manejas, operas máquinas, cuidas a alguien), esa es una señal para hablar con un profesional antes de aplicar las reglas por tu cuenta; volvemos sobre esto más abajo.

      Las reglas eran cuatro: de dónde salen las seis

      El artículo original de Bootzin, presentado en la convención de la Asociación Americana de Psicología de 1972, tenía cuatro instrucciones, no seis. Las dos que faltaban (hora fija de levantarse y sin siestas) se añadieron en las versiones posteriores del protocolo, cuando el análisis del insomnio incorporó el papel del horario irregular y de la compensación diurna.

      El caso original, en dos páginas

      Vale la pena leer ese artículo, porque cabe en dos páginas. El texto original de 1972 describe un solo caso: un hombre casado de 25 años que llevaba cuatro o cinco años tardando hasta las 3 o las 4 de la mañana en dormirse, preocupado por el dinero y el trabajo, que terminaba prendiendo la televisión para dejar de pensar y se dormía con ella encendida.

      Las instrucciones se las transmitió su esposa, alumna de Bootzin: acuéstate con la intención de dormir solo cuando tengas sueño; no leas ni veas televisión en el dormitorio; si no te duermes, levántate y ve a otra habitación, quédate el tiempo que quieras y vuelve al dormitorio a dormir; repite eso las veces que haga falta durante la noche (Bootzin, 1972).

      A las dos semanas, cerca de la mitad de las noches pasaban sin que tuviera que levantarse, y reportaba dormir entre 2 y 4 horas más por noche, algo que su esposa confirmó.

      El propio Bootzin advierte, en el mismo texto, que un caso único no demuestra por qué funcionó: quizá levantarse era simplemente desagradable y castigaba la vigilia, más que reasociar la cama. Esa duda, formulada en 1972, sigue abierta en 2024, como verás en la sección sobre mecanismos.

      La versión de seis reglas que hoy se enseña corresponde a Bootzin, Epstein y Wood (1991) y es la que recogen Morin y Espie (2004, p. 62): acostarse solo con sueño, cama solo para dormir (sexo exceptuado), levantarse si no llega el sueño en 15 a 20 minutos, repetir durante la noche, levantarse a la misma hora y evitar la siesta, los siete días de la semana.

      Cuánto ayuda el control de estímulos: lo que dicen los ensayos y las guías

      El control de estímulos funciona: mejora la latencia (el tiempo que tardas en dormirte), los despertares y la eficiencia del sueño frente a no hacer nada, con efectos de pequeños a grandes. Frente a otras técnicas activas de la TCC-I, sus resultados son parecidos. Es el componente conductual con más historia de ensayos, y las guías lo recomiendan solo o dentro de la TCC-I completa.

      Qué dicen las guías clínicas

      En las guías, el control de estímulos ocupa un lugar que ninguna otra técnica conductual tuvo tan temprano.

      Los parámetros de práctica de la Academia Americana de Medicina del Sueño de 2006 lo clasificaron como tratamiento “estándar” del insomnio crónico, la categoría más alta, junto con la relajación y la TCC completa, mientras la restricción del sueño quedaba un escalón más abajo por tener menos ensayos en solitario (Morgenthaler et al., 2006).

      La guía actual de la misma academia, de 2021, hecha con la metodología GRADE, recomienda con fuerza la TCC-I multicomponente y, con recomendación condicional, el control de estímulos, la restricción del sueño y la relajación como terapias de un solo componente; y sugiere no usar la higiene del sueño sola (Edinger et al., 2021).

      La guía europea de 2023 va por el mismo camino: TCC-I como primera línea para el insomnio crónico en adultos de cualquier edad, presencial o digital, antes que cualquier fármaco (Riemann et al., 2023).

      La Guía de Práctica Clínica española para atención primaria, por su parte, concluye que entre las técnicas conductuales el control de estímulos es la que se muestra más eficaz, seguida de la restricción de tiempo en cama, y que combinar varias técnicas conductuales no ha demostrado más eficacia que estas dos por separado (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009, pp. 58 y 63).

      ¿Y los números?

      El metaanálisis específico más reciente reunió 11 estudios, la mayoría publicados entre 1978 y 1998. Frente a comparadores pasivos (lista de espera, no hacer nada), el control de estímulos mejoró la latencia y el tiempo total de sueño con efectos de pequeños a grandes (g entre 0,38 y 0,85).

      Frente a comparadores activos (otras técnicas), la diferencia fue insignificante (g entre 0,06 y 0,30). Los autores advierten que los estudios tienen problemas metodológicos y que hacen falta ensayos mejores antes de afirmar más (Jansson-Fröjmark et al., 2024).

      Es decir: funciona, y funciona más o menos igual que las otras piezas de la TCC-I.

      Qué añaden los análisis en red

      Un metaanálisis en red independiente, con 23 estudios desde 1972 hasta 2022, confirmó que el control de estímulos mejora el insomnio frente a las condiciones de control y añadió un hallazgo incómodo: no todas sus instrucciones parecen esenciales, y menos las que apuntan a “recondicionar” el dormitorio (Verreault et al., 2024). Volveremos a eso.

      Dentro de la TCC-I completa, el análisis de componentes más grande publicado, con 241 ensayos y 31.452 participantes, identificó como componentes críticos la reestructuración cognitiva, las técnicas de tercera ola, la restricción de sueño y el control de estímulos, y encontró que la educación en higiene del sueño no era necesaria.

      El control de estímulos mejoró en concreto la calidad subjetiva, la eficiencia y la latencia (Furukawa et al., 2024).

      Un segundo análisis en red, con 80 estudios, encontró que el control de estímulos aumentaba el tiempo total de sueño, tanto el que la persona reporta como el medido objetivamente (Steinmetz et al., 2024).

      Y en adultos mayores, que es la población donde más se pregunta si conviene una técnica que implica levantarse de noche, un ensayo de desmantelamiento con 179 personas de 69 años en promedio comparó seis semanas de control de estímulos solo, restricción del sueño sola, las dos juntas y lista de espera.

      Los tres tratamientos mejoraron el sueño por igual, con efectos de medianos a grandes que se mantenían al año; la combinación tuvo la mayor proporción de remisiones (Epstein, Sidani, Bootzin y Belyea, 2012).

      ¿Funciona por condicionamiento? Lo que la evidencia sostiene y lo que no

      La explicación clásica dice que el control de estímulos funciona porque reasocia la cama con el sueño. La evidencia actual sostiene que la técnica funciona, pero no sostiene bien que funcione por eso: hay al menos tres mecanismos candidatos, y el condicionamiento puro es el que peor ha resistido las pruebas.

      Lo que la evidencia no sostiene

      Empecemos por lo que los propios manuales admiten. Perlis et al. (2005, p. 9) señalan que ni el modelo de Spielman ni la perspectiva original de Bootzin incluían el concepto de activación condicionada, es decir, que la cama termine provocando por sí sola una respuesta de alerta. Ambos se centraban en las conductas que mantienen el insomnio.

      La activación condicionada la propusieron después, como posible “vía final común” del insomnio crónico, en el modelo neurocognitivo que describe una actividad cerebral rápida (beta y gamma) alrededor del inicio del sueño en las personas con insomnio (Perlis, Giles, Mendelson, Bootzin y Wyatt, 1997).

      Morin y Espie (2004, p. 62) son aún más directos: muy pocos estudios han investigado el condicionamiento en el insomnio y la evidencia de ese mecanismo es, como mucho, equívoca.

      Citan un estudio en el que las personas con insomnio no diferían de las que duermen bien en cuánto dormían siesta, en si se quedaban en la cama o se levantaban al no poder dormir, ni en cuántas actividades incompatibles con el sueño hacían en la cama.

      Si las conductas son parecidas, el condicionamiento por esas conductas no puede ser toda la explicación.

      Y el metaanálisis en red de Verreault et al. (2024) llegó, medio siglo después de Bootzin, a la misma duda que él dejó escrita en 1972: las instrucciones que apuntan específicamente a recondicionar el dormitorio no parecen las esenciales, lo que “desafía la hipótesis del condicionamiento clásico”.

      ¿Entonces por qué funciona?

      Perlis et al. (2005, p. 14) proponen dos vías que la técnica activa sin proponérselo.

      Una es homeostática: quien se levanta cuando no duerme pierde algo de sueño esa noche, llega a la siguiente con más presión de sueño y se duerme antes, igual que ocurre con la restricción del sueño, cuyo efecto sobre la presión de sueño y la activación se comprobó de forma causal en un ensayo mecanístico (Maurer, Espie, Omlin, Emsley y Kyle, 2022).

      La otra es circadiana: la hora fija de levantarse alinea el horario con el reloj biológico.

      La tercera vía es cognitiva, y es la que más encaja con lo que las personas cuentan. El modelo de atención, intención y esfuerzo sostiene que dormir es un proceso automático que se inhibe cuando le prestas atención, lo conviertes en una intención y te esfuerzas por conseguirlo (Espie, Broomfield, MacMahon, Macphee y Taylor, 2006).

      Levantarse de la cama corta ese esfuerzo de golpe: dejas de intentar dormir.

      Morin y Espie (2004, p. 62) recuerdan que el propio Bootzin reportó que el control de estímulos reduce la ansiedad anticipatoria ante el sueño, no solo mejora el sueño. Y en un ensayo reciente en insomnio prenatal, la reducción de la activación cognitiva nocturna resultó ser el mecanismo por el que la TCC-I mejoraba el insomnio y la depresión (Kalmbach et al., 2025).

      Qué te llevas de esta discusión: no necesitas creer en el condicionamiento para que las reglas funcionen. Lo que hacen es quitarle a la noche el esfuerzo por dormir, acumular presión de sueño y ordenar el reloj. Por eso mismo, saltarse la regla 3 “porque total la cama ya está condicionada” no tiene sentido: es la regla que corta el esfuerzo.

      Qué hacer fuera de la cama cuando te levantas: ejemplos de actividades

      Lo que hagas fuera de la cama tiene una sola condición: que sea tranquilo, con luz baja, y que no lo hagas en el dormitorio. Perlis et al. (2005, p. 60) van más lejos: piden que sean cosas que la persona disfrute de verdad, y que las reserve para esos ratos de la noche. Así levantarse deja de ser un castigo y pasa a tener algo de premio.

      Ideas que funcionan en la práctica: un libro fácil (no el que te tiene enganchado), un podcast o audiolibro con la pantalla apagada, tejer, un rompecabezas, ordenar algo sin importancia, una infusión sin cafeína.

      Lo que no funciona: pantallas brillantes, trabajo, revisar el correo, discutir por chat, mirar la hora.

      La luz importa: una lámpara baja en vez de la luz del techo, para no mandarle al cuerpo la señal de que amaneció. ¿Qué tienes a mano que te guste de verdad y no lleve pantalla?

      Sobre el reloj, Bootzin (1972) lo resolvió de la forma más simple: no lo mires. Si necesitas una referencia, usa la sensación (“estoy claramente despierto y me estoy molestando”) en vez de los minutos.

      Deja preparado el lugar antes de acostarte: la manta en el sillón, el libro al lado, la lámpara lista. A las 3 de la mañana nadie tiene ganas de organizar nada, y cada obstáculo pequeño es una excusa para quedarse en la cama.

      Si no puedes o no quieres levantarte: la variante en la cama

      Levantarse de noche no siempre es posible: se comparte la cama con alguien que se despierta, hace frío, se vive en una pieza, hay una movilidad reducida o un riesgo real de caerse. Que no puedas levantarte no significa que quedes fuera del tratamiento.

      Para esos casos existe una variante que se aplica sin salir de la cama y que, en un ensayo reciente, funcionó igual de bien a corto plazo que la versión clásica.

      Qué encontró el ensayo de la regla en la cama

      Un ensayo aleatorizado de 2026 probó la “regla del cuarto de hora” sola, sin el resto de la TCC-I, en 44 adultos con insomnio crónico reclutados en atención primaria.

      Un grupo la aplicó fuera de la cama (la versión clásica), otro dentro de la cama (incorporarse, encender una luz baja y hacer algo tranquilo hasta que volviera el sueño) y un tercero solo llevó el diario.

      Los dos grupos activos redujeron la latencia y el tiempo despierto durante la noche y mejoraron la eficiencia del sueño según su diario (una mejora cercana al 14 %), sin cambios en el grupo control.

      La polisomnografía no registró mejoras objetivas, pero sí se redujo la diferencia entre lo que la persona percibía y lo que el registro medía.

      Y un detalle honesto del estudio: la adherencia que la gente reportaba era mayor que la que midió la actigrafía, aunque la brecha fue menor en el grupo que aplicó la regla en la cama (Espie, Tse y Malaffo, 2026).

      Con una sola sesión y 44 participantes, es un estudio preliminar, y sus autores lo dicen. Pero apunta a algo que Perlis et al. (2005, p. 13) ya sugerían con la instrucción de “en cuanto te notes claramente despierto”: lo que importa es cortar el quedarse tendido esperando. Si no puedes salir del dormitorio, incorpórate, luz baja, algo tranquilo sentado, y a acostarte cuando reaparezca el sueño.

      Si compartes la cama, conviene contar el plan antes de empezar: son dos semanas de una lámpara pequeña y de moverte a sentarte. Si el motivo es que te cuesta moverte o podrías caerte, la decisión se toma con tu médico, no solo.

      Por qué cuesta cumplirlo y cómo sostenerlo dos semanas

      Las reglas son sencillas de entender y difíciles de cumplir, sobre todo la tercera. La adherencia es el problema central de esta técnica, y no por falta de voluntad: a las 3 de la mañana, con sueño perdido encima, la capacidad de razonar está en su peor momento. Saberlo de antemano ayuda más que cualquier consejo.

      Una revisión sistemática de 15 estudios sobre adherencia a la TCC-I encontró patrones fuertes junto con inconsistencias en cómo se mide, y concluyó que la adherencia condiciona el resultado tanto como la técnica misma (Matthews, Arnedt, McCarthy, Cuddihy y Aloia, 2013).

      Y un estudio con 40 pacientes de un grupo de TCC-I identificó qué predecía cumplir mejor con el control de estímulos y la restricción: percibir menos barreras (menos aburrimiento, menos molestia) y tener menos somnolencia antes de empezar; la adherencia, a su vez, se asoció con el resultado (Vincent, Lewycky y Finnegan, 2008).

      Traducido: si la técnica te resulta aburrida y llegas agotado, la vas a abandonar. Los dos puntos tienen arreglo.

      Tres formas de no cumplir, y cómo suena cada una

      Perlis et al. (2005, p. 66) describen tres formas de no cumplir, y conviene reconocer la tuya. La primera es “no quise”: la persona no compró la lógica del tratamiento, y ahí lo que falta es entender por qué se hace (vuelve a la sección de mecanismos).

      La segunda es “me convencí de no hacerlo”: a las 3 de la mañana el argumento “no necesito levantarme porque…” suena impecable, y el manual lo llama el sueño de la razón; saber que la falta de sueño te vuelve vulnerable a esa lógica permite desconfiar de ella justo cuando aparece.

      La tercera es “simplemente no pude”: no pude aguantar despierto hasta la hora o no pude levantarme. Para esa hay estrategias concretas. ¿En cuál de las tres te reconoces?

      Lo que sirve, según los manuales

      • Reserva lo que te gusta para la noche. Es la estrategia de refuerzo que proponen Perlis et al. (2005, pp. 60 y 66): las actividades agradables solo durante la práctica del control de estímulos. Levantarse deja de ser una pérdida.
      • Sacrificio corto por ganancia larga. Las primeras tres o cuatro noches suelen ser peores y el día siguiente más pesado. Es el precio de acumular presión de sueño. Si lo esperas, no lo interpretas como fracaso.
      • No evalúes noche a noche. Se juzga con el diario a las dos semanas. Una noche mala en medio no dice nada; el patrón sí. Descarga la plantilla de registro de 14 noches y anota cada mañana.
      • Prepara la noche de antemano. Manta, luz y actividad listas. Alarma lejos de la cama.
      • Cuéntaselo a alguien. En el caso de 1972 fue la esposa quien transmitió las instrucciones, y Bootzin atribuye parte del éxito a su interés continuo. Perlis et al. (2005, p. 84) llegan a proponer que el paciente llame en plena noche a un contestador y deje grabado lo que siente sobre el tratamiento en ese momento, con la promesa de que el terapeuta escuchará “cada palabra virulenta”. La idea de fondo es no estar solo con la frustración.

      Control de estímulos y restricción del sueño: juntos o por separado

      Se pueden aplicar por separado y cada uno tiene evidencia propia; en la clínica casi siempre van juntos, porque se complementan. La restricción fija cuánto tiempo pasas en la cama; el control de estímulos fija qué haces en ella.

      Morin y Espie (2004, p. 61) llaman a la combinación “programación del sueño” y observan que, cuando se reduce la ventana de sueño, algunas reglas de control de estímulos se vuelven innecesarias o automáticas: con menos horas en cama, sencillamente hay menos tiempo para estar despierto en ella.

      La evidencia de que funcionan igual de bien solos o juntos es la que ya viste en adultos mayores: Epstein et al. (2012) no encontraron diferencias entre control de estímulos solo, restricción sola y la combinación, aunque la combinación tuvo más remisiones.

      La Guía española concluye algo parecido: las técnicas más eficaces para reducir la latencia y los despertares son el control de estímulos y la restricción de tiempo en cama, y combinar más técnicas conductuales no añade eficacia sobre esas dos (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009, p. 63).

      Cuál empezar primero depende del caso. Si tu problema principal es que tardas mucho en dormirte o te despiertas y no vuelves a dormir, el control de estímulos ataca eso directamente.

      Si pasas nueve horas en la cama para dormir seis, la restricción es la pieza que falta. Y si tienes dudas de si es insomnio o de si hay otra cosa (ronquidos con pausas, piernas inquietas, un horario corrido), el punto de partida es una evaluación del sueño y no una técnica.

      Arma tu plan de control de estímulos

      Ahora sí. El planificador de abajo toma tus respuestas y te devuelve las seis reglas escritas para tu caso: tu hora ancla, lo que sale de tu dormitorio, adónde vas cuando no te duermes (o qué haces en la cama si no puedes salir) y qué cambia respecto de lo que haces hoy.

      No hay puntaje ni diagnóstico. Respóndelo con lo que haces de verdad, no con lo que deberías hacer, y guarda el resultado a la vista durante dos semanas.

      Arma tu plan de control de estímulos

      Responde estas seis preguntas y el planificador traduce las reglas de Bootzin a tu caso: tu hora fija de levantarte, qué sale de tu dormitorio, adónde vas cuando no te duermes y qué variante usar si no puedes levantarte. No calcula ningún puntaje ni diagnostica nada: es una hoja de plan para dos semanas.

      1. ¿A qué hora te vas a levantar todos los días, incluidos sábado y domingo?

      Elige una hora que puedas sostener siete días a la semana. Es el ancla de todo el plan.

      2. ¿Qué haces en la cama, además de dormir, en una semana normal?








      3. Cuando no te duermes, ¿qué haces?




      4. ¿Puedes levantarte de la cama de noche sin problema?



      5. ¿Duermes siestas?




      6. Adónde irás y qué harás cuando te levantes de noche (opcional)

      Y dos o tres actividades tranquilas, con luz baja, que de verdad te gusten:


      Basado en las instrucciones de control de estímulos de Bootzin (1972) y Bootzin, Epstein y Wood (1991), tal como las describen Perlis et al. (2005) y Morin y Espie (2004). La variante «en la cama» sale del ensayo de Espie, Tse y Malaffo (2026). Es orientación educativa, no un tratamiento: si tienes trastorno bipolar, epilepsia, sonambulismo o terrores nocturnos, riesgo de caídas o sospecha de apnea, coméntalo con un profesional antes de aplicarlo.

      Cuándo no se hace, o solo con supervisión

      El control de estímulos es bien tolerado en general, pero no es para todos ni para cualquier momento. Perlis et al. (2005, p. 14) lo desaconsejan, o lo condicionan a supervisión, en cuatro situaciones concretas, y hay otras que conviene mirar antes de empezar.

      • Trastorno bipolar o antecedentes de manía. La pérdida de sueño de las primeras noches puede precipitar un episodio maníaco en personas vulnerables (Perlis et al., 2005, p. 14).
      • Epilepsia. La misma pérdida de sueño puede bajar el umbral convulsivo.
      • Parasomnias (sonambulismo, terrores nocturnos, hablar dormido). Al profundizar el sueño por la presión acumulada, aumenta la probabilidad de esos episodios de despertar parcial.
      • Riesgo de caídas. Levantarse a oscuras varias veces por noche es un riesgo real en personas mayores frágiles o con problemas de movilidad. Ahí la variante en la cama, con luz y con el médico al tanto, es la opción sensata.
      • Enfermedad aguda. Perlis et al. (2005, p. 42) recomiendan posponer el tratamiento si una enfermedad o lesión impide físicamente levantarse, exige más horas en cama o podría agravarse con la pérdida de sueño.
      • Sospecha de apnea del sueño (ronquido fuerte, pausas, despertar ahogado, somnolencia diurna intensa). Ninguna técnica conductual la trata; lo que corresponde es consultar en medicina del sueño.
      • Trabajo por turnos rotativos. La regla 5 no tiene cómo aplicarse tal cual; se adapta con un profesional.
      • Hipnóticos. Si tomas benzodiacepinas u otros fármacos para dormir, la técnica se puede aplicar igual, pero cualquier cambio de dosis lo decide quien los prescribió.

      Cuándo pedir ayuda profesional

      Buscar una técnica en internet no significa que estés exagerando: el insomnio crónico tiene criterios propios y un tratamiento de primera línea.

      Si llevas más de tres meses durmiendo mal tres o más noches por semana y eso te pasa la cuenta de día, tienes insomnio crónico, y la primera línea de tratamiento en todas las guías es la TCC-I, no el fármaco.

      Puedes probar las seis reglas por tu cuenta durante dos semanas; si a las dos semanas el diario no muestra cambio, o si te reconoces en alguna de las situaciones de la sección anterior, es momento de consultar.

      Una forma rápida de saber dónde estás es el test de insomnio del sitio, basado en el Índice de Gravedad del Insomnio, o las escalas de evaluación que se usan en consulta. Y si el problema del sueño viene con ánimo bajo sostenido, angustia que no cede o pensamientos de no querer seguir, eso va primero: el insomnio se trata dentro de ese cuadro, no aparte.

      En consulta, el control de estímulos se aplica como parte de un programa de seis a ocho sesiones que incluye el diario, la restricción del sueño y el trabajo con las creencias sobre dormir. Si quieres hacerlo acompañado, puedes agendar una hora. El panorama completo de los trastornos del sueño y sus tratamientos está en la guía general de trastornos del sueño.

      Preguntas frecuentes sobre el control de estímulos

      ¿Cuánto tiempo hay que esperar antes de levantarse de la cama?

      Las fuentes dan entre 15 y 20 minutos, pero Bootzin (1972) no puso un número a propósito, para evitar que la persona mirara el reloj. La regla práctica que usan los manuales es levantarse en cuanto te notes claramente despierto y empieces a molestarte por estar despierto, sin mirar la hora.

      ¿Qué hago cuando me levanto de noche?

      Algo tranquilo, agradable y con luz baja, fuera del dormitorio: un libro fácil, un podcast, tejer, un rompecabezas. Sin pantallas brillantes, sin trabajo y sin mirar la hora. Vuelves a la cama solo cuando reaparezca el sueño, y si otra vez no te duermes, te levantas de nuevo.

      ¿Puedo leer en la cama antes de dormir?

      Durante el tratamiento, no: la regla 2 saca de la cama todo lo que no sea dormir, con la única excepción del sexo. La lectura antes de dormir puede seguir existiendo en el sillón, con luz baja, y te acuestas cuando aparezca el sueño. Cuando el sueño se haya normalizado, se puede revisar.

      ¿En cuánto tiempo se nota el efecto del control de estímulos?

      Las primeras tres o cuatro noches suelen ser peores, porque se pierde algo de sueño al levantarse. En el caso original de Bootzin, a las dos semanas la mitad de las noches pasaban sin levantarse. Se evalúa con el diario de sueño a las dos semanas, no noche a noche, y el programa completo de TCC-I dura entre seis y ocho semanas.

      ¿Funciona si comparto la cama o no puedo levantarme?

      Sí. Un ensayo de 2026 probó la regla de los 15 minutos aplicada dentro de la cama (incorporarse, luz baja, actividad tranquila sentado) y obtuvo a corto plazo los mismos resultados en el diario que la versión clásica de levantarse. Si el motivo es movilidad reducida o riesgo de caídas, la decisión se toma con el médico.

      ¿El control de estímulos sirve para los despertares de madrugada?

      Sí. La regla 3 se aplica igual si despiertas a las 3 o a las 5 y no vuelves a dormirte: te levantas, haces algo tranquilo y vuelves con sueño. Los estudios muestran mejoras en el tiempo despierto durante la noche, no solo en la latencia inicial. La hora fija de levantarse, además, evita compensar durmiendo hasta más tarde.

      La primera noche que te levantes

      El control de estímulos no pide creer en nada: pide hacer seis cosas durante dos semanas y anotar lo que pasa. La más difícil es la tercera, y la primera vez que te levantes a las 2 de la mañana a leer en el sillón va a parecer absurda.

      Es exactamente la noche en que empieza a cambiar la asociación, o el esfuerzo, o la presión de sueño, según a qué mecanismo le creas más. A las dos semanas, el diario dirá si va bien.

      Si prefieres hacerlo con alguien que ajuste las reglas a tu caso, revise el diario contigo y decida si conviene sumar la restricción del sueño, agenda una hora. Es el tratamiento que todas las guías ponen primero, y se puede hacer en línea.

      ¿Te gustaría conversarlo con alguien?

      Si algo de lo que leíste te tocó de cerca y quieres hablarlo con un psicólogo, puedes agendar una hora. Vemos juntos por dónde empezar, a tu ritmo.

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      Si estás pasando por una crisis o piensas en hacerte daño, llama al *4141, la Línea de Prevención del Suicidio del Ministerio de Salud: es gratuita desde celulares y atiende las 24 horas, todos los días.

      Referencias

      Bootzin, R. R. (1972). Stimulus control treatment for insomnia. Proceedings of the 80th Annual Convention of the American Psychological Association, 7, 395-396. https://www.med.upenn.edu/cbti/assets/user-content/documents/Bootzin%201972.pdf

      Bootzin, R. R., Epstein, D., & Wood, J. M. (1991). Stimulus control instructions. En P. J. Hauri (Ed.), Case studies in insomnia (pp. 19-28). Plenum Press.

      Edinger, J. D., Arnedt, J. T., Bertisch, S. M., Carney, C. E., Harrington, J. J., Lichstein, K. L., Sateia, M. J., Troxel, W. M., Zhou, E. S., Kazmi, U., Heald, J. L., & Martin, J. L. (2021). Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: An American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 17(2), 255-262. https://doi.org/10.5664/jcsm.8986

      Epstein, D. R., Sidani, S., Bootzin, R. R., & Belyea, M. J. (2012). Dismantling multicomponent behavioral treatment for insomnia in older adults: A randomized controlled trial. Sleep, 35(6), 797-805. https://doi.org/10.5665/sleep.1878

      Espie, C. A., Broomfield, N. M., MacMahon, K. M., Macphee, L. M., & Taylor, L. M. (2006). The attention-intention-effort pathway in the development of psychophysiologic insomnia: A theoretical review. Sleep Medicine Reviews, 10(4), 215-245. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2006.03.002

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      Riemann, D., Espie, C. A., Altena, E., Arnardottir, E. S., Baglioni, C., Bassetti, C. L. A., Bastien, C., Berzina, N., Bjorvatn, B., Dikeos, D., Dolenc Groselj, L., Ellis, J. G., Garcia-Borreguero, D., Geoffroy, P. A., Gjerstad, M., Gonçalves, M., Hertenstein, E., Hoedlmoser, K., Hion, T., ... Spiegelhalder, K. (2023). The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research, 32(6), e14035. https://doi.org/10.1111/jsr.14035

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      Sobre el autor

      Ps. Nicolás Alcayaga, Psicólogo Clínico. Especializado en Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). Psicólogo inscrito en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud (Superintendencia de Salud).

      Su experiencia clínica incluye el tratamiento de adicciones y la atención de pacientes en el sistema público y privado de salud en Chile. En este blog revisa la evidencia científica disponible sobre cada tema; cada artículo es un trabajo en curso que se actualiza a medida que surge nueva evidencia.

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    • EMDR: Qué Es, Cómo Funciona y Para Qué Sirve Realmente

      EMDR: Qué Es, Cómo Funciona y Para Qué Sirve Realmente

      Si llegaste hasta acá es porque alguien te habló del EMDR, o porque lo buscaste después de una noche en que el recuerdo volvió otra vez. Y probablemente encontraste dos versiones incompatibles: la que lo presenta como un método casi milagroso que borra el trauma en cuatro sesiones, y la que lo trata como pseudociencia con movimientos de dedos.

      Ninguna de las dos resiste los datos.

      Acá vas a encontrar la versión que sí resiste: EMDR, qué es exactamente, qué pasa en una sesión, cuánta evidencia hay detrás (con las cifras, no con adjetivos), en qué casos la investigación es más floja de lo que dicen los folletos, y algo que casi nadie menciona: cuándo empezar EMDR ahora mismo sería una mala idea.

      Más abajo hay una orientación interactiva de dos minutos que te ayuda a ubicarte en esa pregunta antes de pedir hora con nadie (ir directo a ella).

      En corto: el EMDR es una psicoterapia de ocho fases para procesar recuerdos traumáticos. La terapia EMDR sirve sobre todo para el trauma y el estrés postraumático, donde la recomienda la OMS y donde funciona igual de bien que las terapias cognitivo-conductuales centradas en el trauma. Fuera de ahí, su evidencia es más débil.

      EMDR: qué es y qué significan sus siglas

      El EMDR es una psicoterapia estructurada para procesar recuerdos traumáticos que siguen doliendo. Sus siglas vienen del inglés Eye Movement Desensitization and Reprocessing, que en español se traduce como Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares.

      La desarrolló la psicóloga estadounidense Francine Shapiro a fines de los años ochenta. Su forma de trabajo tiene un rasgo que la distingue del resto: mientras evocas el recuerdo, haces algo más al mismo tiempo, normalmente seguir con la mirada los dedos del terapeuta que se mueven de un lado a otro.

      Eso último es lo que la gente recuerda del EMDR, y es también lo que más confusión genera. Los movimientos oculares son el envoltorio visible de un procedimiento bastante más ordenado, que trabaja sobre la imagen del recuerdo, sobre lo que ese recuerdo te hizo creer de ti mismo, y sobre lo que tu cuerpo hace cuando aparece.

      En terapia se identifica la creencia asociada a la imagen traumática, se evalúa hasta qué punto la sientes verdadera, y se trabaja hacia una creencia nueva de carácter adaptativo (Shapiro, 1995). Alguien que sobrevivió a un asalto puede llegar con un “no puedo protegerme” pegado al recuerdo. El objetivo es que pueda recordar el asalto sin que ese “no puedo protegerme” se active como si estuviera ocurriendo de nuevo.

      La Organización Mundial de la Salud, en sus guías de 2013 sobre condiciones relacionadas con el estrés, señaló al EMDR y a la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma como las únicas psicoterapias recomendadas para niños, adolescentes y adultos con trastorno de estrés postraumático. Es un respaldo importante y conviene leerlo con precisión: dice que el EMDR está entre los tratamientos recomendados, no que sea el mejor de ellos.

      ¿Cómo funciona el EMDR? La parte que los folletos se saltan

      La respuesta honesta es que todavía no se sabe con certeza. Se conoce bastante bien que funciona, y bastante menos por qué. Esa distinción no es un tecnicismo: es la diferencia entre un artículo que te informa y uno que te vende algo.

      La hipótesis con más apoyo empírico es la de la memoria de trabajo. La idea es que recordar un evento traumático mientras haces una tarea que también exige atención (seguir un movimiento con los ojos, escuchar sonidos alternados, sentir toques en las manos) sobrecarga un sistema mental de capacidad limitada. El recuerdo se evoca “a media potencia”, pierde intensidad emocional, y se vuelve a guardar de una forma menos cruda.

      Una revisión sistemática de 87 estudios sobre los mecanismos del EMDR encontró respaldo empírico razonable para esa hipótesis y para los cambios fisiológicos que acompañan a un tratamiento exitoso, aunque sus autores advierten que la investigación sobre el mecanismo sigue en una fase inicial (Landin-Romero et al., 2018).

      Acá viene la parte incómoda. Los mismos autores reconocen que el papel de la estimulación bilateral como componente activo ha sido objeto de controversia.

      Desde el marco cognitivo-conductual se sostiene que la eficacia del EMDR reside en realidad en dos ingredientes que comparte con otras terapias: la exposición imaginaria al recuerdo y la reestructuración cognitiva de las creencias asociadas. Es decir, que funcionaría por lo mismo que funcionan las demás, y que los movimientos oculares serían accesorios.

      No hace falta tomar partido para sacar algo útil de esto. Si el EMDR te ayuda, te ayuda igual aunque el mecanismo resulte ser otro del que se anuncia. Lo que sí conviene es desconfiar de quien te lo explique con demasiada seguridad neurológica.

      ¿Qué pasa en una sesión? Las 8 fases del protocolo

      El EMDR no es “mover los ojos”. Es un protocolo de ocho fases, y las descripciones que da la American Psychological Association coinciden con las de la asociación internacional de terapeutas EMDR:

      1. Historia clínica y plan de tratamiento. Se revisa qué te trae, qué recuerdos se van a trabajar y a qué ritmo.
      2. Preparación. El terapeuta te explica el procedimiento y te entrena en recursos para regularte. Esta fase existe por una razón, y volveremos a ella.
      3. Evaluación. Se activa el recuerdo concreto: la imagen, la creencia negativa asociada, la emoción y dónde la sientes en el cuerpo.
      4. Desensibilización. Acá entra la estimulación bilateral, en tandas cortas, mientras el recuerdo está presente.
      5. Instalación. Se refuerza la creencia positiva que quieres asociar a ese evento hasta que se sienta verdadera.
      6. Chequeo corporal. Se revisa si queda tensión física ligada al recuerdo.
      7. Cierre. Cada sesión termina de forma segura, aunque el recuerdo no esté resuelto.
      8. Reevaluación. La sesión siguiente empieza revisando qué pasó con lo trabajado.

      Fíjate en el peso que tienen la segunda y la séptima. Un tratamiento del trauma bien hecho dedica una parte importante del tiempo a que puedas entrar y salir del recuerdo sin quedar desbordado. Cuando alguien cuenta que salió de una sesión de EMDR peor de como entró y sin herramientas, casi siempre es ahí donde se saltó el protocolo.

      ¿El EMDR funciona de verdad? Lo que muestran las cifras

      Sí funciona, y funciona más o menos igual que las otras terapias del trauma. Esa segunda mitad de la frase es la que rara vez aparece en las páginas que ofrecen el servicio.

      Lo que dicen los metaanálisis

      Los números concretos. Un metaanálisis de 29 ensayos clínicos publicado en 2025 comparó EMDR contra no tratarse y contra la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma. Frente a lista de espera o cuidado habitual, el efecto fue grande y claro (diferencia de medias estandarizada de 1,86; intervalo creíble del 95%: 1,18 a 2,58 al terminar el tratamiento).

      Frente a la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma, en cambio, no hubo diferencias estadísticamente significativas ni en las medidas autoinformadas ni en las aplicadas por el clínico (Simpson et al., 2025). En ese mismo trabajo el EMDR resultó la intervención más costo-efectiva de once comparadas, en parte porque requirió menos sesiones y no incluye tareas para la casa.

      Ese patrón se repite. Un metaanálisis de 12 ensayos con evaluación GRADE encontró que el EMDR podría más que duplicar la probabilidad de dejar de cumplir criterios de TEPT frente a esperar en lista (riesgo relativo 2,13; IC 95%: 1,08 a 4,23). Pero calificó la certeza de esa evidencia como baja a muy baja, y dejó constancia de algo que vale la pena saber: ninguno de esos estudios midió calidad de vida ni efectos adversos (Villegas-Ortega et al., 2026).

      Otro metaanálisis de 11 ensayos llegó a la misma conclusión con otras palabras: los efectos son mayores frente a controles pasivos y menores y comparables frente a intervenciones activas (Peji et al., 2026).

      Cuánta gente mejora

      ¿Cuánta gente mejora? Una revisión sistemática de 34 ensayos con 3.208 participantes calculó que entre el 65% y el 86% de las personas civiles dejan de cumplir criterios de TEPT tras un tratamiento centrado en el trauma. En población militar y de veteranos la cifra baja al 44%-50%. Los intervalos de confianza de los distintos tratamientos se solapan entre sí, así que el metaanálisis no permite coronar a ninguno (Milligan et al., 2025).

      Y para no dejar afuera lo que incomoda: una revisión de consenso de expertos internacionales publicada en 2026 concluyó que, en su análisis, el EMDR no demostró superioridad frente a los controles, y situó a la terapia cognitivo-conductual como la psicoterapia con mejor base de evidencia para el TEPT (Bandelow, 2026).

      ¿Cómo se sostienen a la vez ese consenso y los metaanálisis de arriba? Sin contradicción, si se lee con cuidado. Lo que todas las fuentes sostienen simultáneamente es esto: el EMDR es claramente mejor que no hacer nada, y no es mejor que las otras terapias centradas en el trauma. Cualquiera que te lo presente como superior a la exposición prolongada o a la terapia de procesamiento cognitivo está estirando los datos.

      Niños y adolescentes

      En niños y adolescentes los resultados son algo más favorables. Un metaanálisis en red de 26 ensayos con 4.331 participantes expuestos a desastres naturales y provocados encontró que el EMDR redujo significativamente los síntomas de TEPT al terminar el tratamiento (DME -0,67) y mantuvo el efecto en el seguimiento de hasta doce meses (DME -0,72), y fue una de solo dos intervenciones con efecto significativo sobre la depresión (Xie et al., 2024).

      ¿Para qué sirve el EMDR, además del trauma?

      Vas a encontrar consultas que ofrecen EMDR para ansiedad, depresión, fobias, duelo, adicciones, dolor crónico y rendimiento deportivo. La pregunta razonable es cuánta evidencia hay detrás de cada uso, y la respuesta cambia mucho según el caso.

      Una revisión sistemática que reunió 90 artículos sobre usos del EMDR fuera del TEPT reportó efectos positivos en un abanico muy amplio: adicciones, trastornos somatomorfos, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos del ánimo, ansiedad, ansiedad de rendimiento, trastorno obsesivo compulsivo, dolor, e incluso en casos habitualmente poco cooperativos como demencia o afasia. Sus autores cierran pidiendo estudios metodológicamente más rigurosos (Scelles y Bulnes, 2021), y esa petición es la parte importante del hallazgo.

      La lectura más matizada la ofrece otra revisión de ensayos aleatorizados en trastornos comórbidos: el EMDR mejora los síntomas asociados al trauma en personas con psicosis, trastorno bipolar, depresión, ansiedad o consumo de sustancias, pero su efecto sobre el trastorno primario es menor, con mejoría solo parcial (Valiente-Gómez et al., 2017).

      Traducido a una decisión práctica: si tu motivo de consulta es un recuerdo que no te deja en paz, el EMDR tiene sentido. Si es ansiedad generalizada o un ánimo bajo sin un trauma identificable detrás, hay tratamientos con más respaldo para eso, y preguntar por ellos antes de comprometerte con un enfoque es lo sensato.

      ¿Cuántas sesiones de EMDR se necesitan?

      Depende casi por completo de una sola cosa: si lo que trabajas es un hecho puntual o una historia larga.

      Para un evento único y delimitado (un accidente, un asalto, una pérdida concreta), los tratamientos suelen ser breves. Cuando hay experiencias adversas repetidas desde la infancia, el proceso se cuenta en meses y a veces en años, con una parte inicial dedicada a construir estabilidad antes de tocar ningún recuerdo.

      Un metaanálisis de 73 ensayos con 5.696 participantes sobre dosis e intensidad en tratamientos del trauma encontró una tasa media de finalización del 71,8% (IC 95%: 68,3% a 75,0%), y algo más interesante para quien está eligiendo terapeuta: los efectos fueron más fuertes cuando el número de sesiones se personalizó, y las tasas de finalización más altas en los formatos intensivos (Leithner et al., 2026).

      Casi tres de cada diez personas abandonan antes de terminar. Saberlo de entrada, y hablarlo con tu terapeuta en la primera sesión, es una forma concreta de no ser una de ellas.

      Antes de pedir hora: ¿es este tu momento?

      Hay situaciones en las que empezar a procesar un recuerdo traumático hoy no solo no ayuda, sino que puede empeorar las cosas. No es una advertencia genérica: son criterios clínicos publicados, los mismos que un terapeuta serio va a revisar contigo en la primera entrevista.

      Responde con calma la orientación de abajo. No entrega un puntaje ni una etiqueta, porque no existe ningún test validado que mida “cuánto EMDR necesitas”. Lo que hace es ubicarte frente a esos criterios.

      ¿Es este el momento de empezar EMDR?

      El EMDR no se empieza siempre de inmediato. Las guías de tratamiento del trauma describen situaciones en las que primero hay que estabilizar y otras en las que se puede procesar el recuerdo desde temprano. Marca lo que reconozcas en ti. No hay puntaje ni etiqueta: cada respuesta lleva a una orientación distinta.

      1. ¿Reconoces alguna de estas situaciones ahora mismo?








      2. Si ninguna de las anteriores te describe, ¿cómo es lo que quieres trabajar?




      Marca al menos una casilla de la primera pregunta, o elige una opción en la segunda, para poder orientarte.

      Esto no es un diagnóstico ni una evaluación clínica. Es una orientación construida sobre los criterios de estabilización previa que describen Foa, Hembree y Rothbaum (2007) para las terapias de exposición y las etapas de recuperación de Herman (2015). Quién puede empezar EMDR y cuándo lo decide el terapeuta que te evalúa en persona, no un cuestionario en una página web.

      ¿Cuándo NO conviene empezar EMDR todavía?

      La orientación anterior se apoya en criterios que vale la pena conocer completos, porque son el punto ciego de casi todo lo que se escribe sobre EMDR.

      Foa, Hembree y Rothbaum (2007) enumeran las condiciones que exigen estabilización antes de procesar el trauma: riesgo inminente de conducta suicida u homicida, autolesiones activas (en sus ensayos pedían al menos tres meses sin ellas), vivir en un entorno de violencia actual, psicosis activa sin tratamiento, dependencia grave de alcohol o drogas, y síntomas disociativos que superen en gravedad a los del propio TEPT.

      También advierten sobre algo distinto: la exposición no se usa nunca para intentar recuperar recuerdos cuando la persona solo tiene una sensación vaga de que algo pasó.

      Las tres etapas de Herman

      Judith Herman (2015) organiza la recuperación del trauma en tres etapas, y coloca la seguridad y la estabilización antes que cualquier otra cosa: recuperar el control sobre el propio cuerpo, el sueño, la alimentación y la hiperactivación, y asegurar un entorno sin amenazas activas. Precipitarse al procesamiento del trauma sin haber consolidado eso es, según ella, el segundo error terapéutico más frecuente, y su consecuencia habitual es un empeoramiento de los síntomas intrusivos, autolesiones o recaídas.

      Sobre la idea de "destapar" recuerdos, Herman es todavía más directa: los abordajes de descubrimiento rápido son peligrosos e irresponsables, porque la meta terapéutica es integrar, no exorcizar.

      Un matiz sobre el orden

      Un matiz que suaviza el cuadro: la evidencia reciente no obliga a elegir entre estabilizar primero o procesar de entrada. Una revisión sistemática sobre TEPT complejo comparó intervenciones por fases y sin fases y no encontró diferencias significativas en la mayoría de los desenlaces, con alguna ventaja de los abordajes multifase sobre los síntomas de TEPT y sobre la regulación emocional (Lee et al., 2026).

      Sobre la seguridad del procedimiento en sí, el dato más tranquilizador viene de donde más miedo hay. Una revisión de 17 estudios con 857 participantes evaluó psicoterapias centradas en el trauma en personas con síntomas psicóticos, que es la población donde más se ha temido una descompensación: resultaron bien toleradas, con muy pocos eventos adversos y una tasa media de abandono del 20% (Reid et al., 2024).

      ¿El EMDR funciona online?

      Sí, con la cautela que corresponde a una literatura joven. Una revisión sistemática de 16 estudios con 1.231 participantes evaluó el EMDR administrado a distancia, incluyendo sesiones individuales, grupales y protocolos autoaplicados. Los resultados fueron prometedores en reducción de síntomas de TEPT, ansiedad y depresión, y confirmaron que el formato es viable.

      Sus propios autores señalan las limitaciones: muestras pequeñas, ausencia de grupos control y dependencia de medidas de autoinforme (Kaptan et al., 2024).

      Para alguien que vive lejos de un centro urbano, o que no puede sostener traslados semanales, esa evidencia importa. La estimulación bilateral se adapta bien a la videollamada, y la fase de preparación no cambia. Lo que sí conviene conversar antes de empezar en modalidad remota es el plan para las sesiones difíciles: qué se hace si terminas una sesión activado y estás solo en tu casa.

      EMDR en Chile: con quién

      En Chile la formación en EMDR la imparten entrenadores certificados por la Alianza EMDR Latinoamérica y Caribe, y está reservada a psicólogos y psiquiatras titulados. El entrenamiento básico se organiza en dos niveles, cada uno de tres días, con horas de supervisión y de trabajo clínico exigidas entre uno y otro. Existe además una asociación nacional, EMDR Chile, fundada en 2013, que acredita a terapeutas y supervisores.

      Eso significa algo práctico: "hago EMDR" no es lo mismo que "estoy acreditado en EMDR", y es una pregunta perfectamente razonable de hacer antes de la primera sesión. Pregunta qué nivel de formación completó, si tiene supervisión, y qué hace en la fase de preparación. Un terapeuta serio responde eso sin incomodarse.

      El EMDR no está incorporado como prestación garantizada en el GES, así que en la práctica se accede por consulta particular, por convenios de isapre o a través de programas de salud mental de la red pública que lo ofrezcan según disponibilidad de sus equipos.

      Cuándo buscar ayuda profesional

      No hace falta tener un diagnóstico de TEPT para consultar. Si algo que viviste sigue apareciendo sin que lo llames, si evitas lugares, personas o conversaciones para no activarlo, si duermes mal desde entonces, o si cambió la forma en que te ves a ti mismo, ya hay motivo suficiente.

      Consulta pronto, y no solo por EMDR, si aparecen pensamientos de hacerte daño, si el consumo de alcohol o drogas se volvió la forma de aguantar el día, o si te desconectas de la realidad con frecuencia. En Chile, Salud Responde atiende las 24 horas en el 600 360 7777 (opción 1 para salud mental), y desde un celular puedes marcar *4141 si tienes pensamientos suicidas. Si estás en peligro inmediato, 133. Para violencia intrafamiliar, 1455.

      Preguntas frecuentes sobre el EMDR

      ¿El EMDR borra los recuerdos traumáticos?

      No. El EMDR no elimina el recuerdo ni la memoria del hecho. Lo que cambia es la carga emocional y física asociada: la meta es que puedas recordar lo que pasó sin que tu cuerpo reaccione como si estuviera ocurriendo otra vez, y que la creencia negativa ligada al evento deje de sentirse verdadera.

      ¿El EMDR es mejor que la terapia cognitivo-conductual?

      No según la evidencia disponible. El metaanálisis más completo de 2025 no encontró diferencias estadísticamente significativas entre EMDR y terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma, ni en medidas autoinformadas ni en las aplicadas por el clínico. Ambas superan claramente al no tratamiento. La elección depende de tu caso y tus preferencias, no de una jerarquía.

      ¿Cuántas sesiones de EMDR se necesitan?

      Depende de si trabajas un hecho puntual o una historia larga de experiencias adversas. Los eventos únicos y delimitados requieren tratamientos breves; el trauma repetido desde la infancia se cuenta en meses. Los datos muestran efectos más fuertes cuando el número de sesiones se personaliza en lugar de fijarse de antemano.

      ¿El EMDR puede empeorar los síntomas?

      Puede haber una intensificación transitoria del malestar durante el procesamiento, algo que las guías de tratamiento del trauma describen expresamente. Es distinto del daño: en revisiones sobre poblaciones vulnerables las terapias centradas en el trauma resultaron bien toleradas y con muy pocos eventos adversos. El riesgo real aparece cuando se salta la fase de preparación.

      ¿Sirve el EMDR para la ansiedad o la depresión?

      Sirve sobre todo cuando hay un trauma detrás. Las revisiones de usos fuera del TEPT muestran mejoría en los síntomas asociados al trauma, con un efecto menor y solo parcial sobre el trastorno primario. Si tu ansiedad o tu ánimo bajo no se organizan alrededor de un recuerdo concreto, existen tratamientos con más respaldo.

      ¿Funciona el EMDR por videollamada?

      La evidencia disponible sobre EMDR remoto es prometedora pero todavía limitada: dieciséis estudios con más de mil participantes muestran reducción de síntomas de TEPT, ansiedad y depresión, con muestras pequeñas y pocos grupos control. Es una opción razonable, sobre todo si el acceso presencial es difícil, conversando antes cómo se manejan las sesiones difíciles.

      ¿Puedo hacer EMDR si no recuerdo bien lo que me pasó?

      El EMDR trabaja sobre recuerdos que ya tienes, no sirve para recuperar los que no están. Las guías de tratamiento del trauma prohíben expresamente usar estas técnicas para intentar desenterrar memorias a partir de una sensación vaga, porque el procedimiento puede generar recuerdos que se sienten reales sin serlo.

      Para terminar

      El EMDR es un tratamiento con respaldo real para el trauma, recomendado por la OMS, equivalente a las mejores alternativas disponibles y probablemente más eficiente en costo. También es un tratamiento cuyo mecanismo sigue en discusión, cuyos usos fuera del TEPT tienen evidencia floja, y que no debería empezarse mientras haya un riesgo activo sin atender.

      Sabiendo eso, ya estás en mejores condiciones para elegir que la mayoría de quienes llegan a una primera sesión.

      Si algo de lo que leíste describe lo que te está pasando, conversarlo con un profesional es el siguiente paso concreto. Agenda una primera consulta y revisemos juntos si el EMDR es el camino que te conviene, o si lo tuyo pide empezar por otro lado.

      ¿Te gustaría conversarlo con alguien?

      Si algo de lo que leíste te tocó de cerca y quieres hablarlo con un psicólogo, puedes agendar una hora. Vemos juntos por dónde empezar, a tu ritmo.

      Agenda una hora

      Si estás pasando por una crisis o piensas en hacerte daño, llama al *4141, la Línea de Prevención del Suicidio del Ministerio de Salud: es gratuita desde celulares y atiende las 24 horas, todos los días.

      Nicolás Alcayaga, Psicólogo Clínico

      Sobre el autor

      Ps. Nicolás Alcayaga, Psicólogo Clínico. Especializado en Terapia Cognitivo-Conductual (TCC).

      Psicólogo inscrito en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud (Superintendencia de Salud).

      Su experiencia clínica incluye el tratamiento de adicciones y la atención de pacientes en el sistema público y privado de salud en Chile. En este blog revisa la evidencia científica disponible sobre cada tema; cada artículo es un trabajo en curso que se actualiza a medida que surge nueva evidencia.

      Conocer más sobre el equipo

      Referencias

      Bandelow, B. (2026). Treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD). Dialogues in Clinical Neuroscience, 28, 229-239. https://doi.org/10.1080/19585969.2026.2680838

      Foa, E. B., Hembree, E. A., & Rothbaum, B. O. (2007). Prolonged exposure therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences. Therapist guide. Oxford University Press.

      Herman, J. L. (2015). Trauma and recovery: The aftermath of violence, from domestic abuse to political terror. Basic Books.

      Kaptan, S. K., Kaya, Z. M., & Akan, A. (2024). Addressing mental health need after COVID-19: A systematic review of remote EMDR therapy studies as an emerging option. Frontiers in Psychiatry, 14, 1336569. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2023.1336569

      Landin-Romero, R., Moreno-Alcázar, A., Pagani, M., & Amann, B. L. (2018). How does eye movement desensitization and reprocessing therapy work? A systematic review on suggested mechanisms of action. Frontiers in Psychology, 9, 1395. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2018.01395

      Lee, Y., Park, S., & Cho, Y. E. (2026). Phase-based versus non-phase-based psychological interventions for complex PTSD: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Psychotraumatology, 17, 2644112. https://doi.org/10.1080/20008066.2026.2644112

      Leithner, C., Schreyer, B., Däumling, S., Semmlinger, V., & Ehring, T. (2026). The role of dosage and intensity in trauma-focused treatments for posttraumatic stress disorder: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 125, 102720. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2026.102720

      Milligan, T., Smolenski, D., Lara-Ruiz, J., & Kelber, M. S. (2025). Loss of PTSD diagnosis in response to evidence-based treatments: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry, 82, 718-727. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2025.0695

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      Reid, J., Cole, C., Malik, N., Bell, V., & Bloomfield, M. (2024). The effectiveness and tolerability of trauma-focused psychotherapies for psychotic symptoms: A systematic review of trauma-focused psychotherapies. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 33, e2005. https://doi.org/10.1002/mpr.2005

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      Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols and procedures. Guilford Press.

      Simpson, E., Carroll, C., Sutton, A., Forsyth, J., Rayner, A., Ren, S., Franklin, M., & Wood, E. (2025). Clinical and cost-effectiveness of eye movement desensitization and reprocessing for treatment and prevention of post-traumatic stress disorder in adults: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychology, 116(4), 1128-1149. https://doi.org/10.1111/bjop.70005

      Valiente-Gómez, A., Moreno-Alcázar, A., Treen, D., Cedrón, C., Colom, F., Pérez, V., & Amann, B. L. (2017). EMDR beyond PTSD: A systematic literature review. Frontiers in Psychology, 8, 1668. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.01668

      Villegas-Ortega, J., Gálvez-Arévalo, R., Castilla-Encinas, A. M., Gutiérrez-González, B., Apolitano-Cárdenas, C. I., Álvarez-Arias, P., & Taype-Rondán, A. (2026). Effects of EMDR vs. waiting list for adults with post-traumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Affective Disorders, 392, 120134. https://doi.org/10.1016/j.jad.2025.120134

      Xie, Y., Zhu, X., Wang, L., Wan, Z., Yang, J., Su, C., Duan, S., Xu, C., & Kan, B. (2024). A network meta-analysis of psychological interventions for children and adolescents after natural and man-made disasters. BMC Psychiatry, 24, 453. https://doi.org/10.1186/s12888-024-05924-8