Etiqueta: cribado cognitivo

Una hoja en blanco, un lápiz y una frase: «dibuje un reloj que marque las once y diez». Con eso, en menos de cinco minutos, el test del reloj muestra si un adulto mayor planifica, ubica cosas en el espacio, entiende la hora y coordina todo eso a la vez. Se usa en consultas de neurología, geriatría y atención primaria de medio mundo, y en Chile se validó en 1993. Pero en internet circula con las escalas mezcladas, con puntos de corte que no corresponden y sin decir lo que el test no detecta. Aquí va la guía completa: cómo se aplica paso a paso, cómo se puntúa con la escala de Shulman (con un asistente para que puntúes un dibujo real), qué otros sistemas existen, qué tan bien funciona según los metaanálisis y qué hacer si un familiar lo dibuja mal. Al final, una hoja de aplicación y guía de puntuación en PDF para imprimir.

Respuesta corta: el test del reloj es una prueba de cribado cognitivo en la que la persona dibuja un reloj con los números y las manecillas marcando las 11:10. Con la escala de Shulman se puntúa de 0 a 5 (5 es un reloj perfecto); 4 o 5 se considera normal y 3 o menos sugiere deterioro y obliga a una evaluación más completa. Detecta bien la demencia establecida (en los estudios publicados, sensibilidad y especificidad medias del 85 %), pero no sirve para el deterioro cognitivo leve, y se lee con cautela en personas con 6 años o menos de escolaridad. Un mal reloj no es un diagnóstico: es una señal para consultar.

¿Qué es el test del reloj y qué evalúa?

El test del reloj (Clock Drawing Test, CDT) es una prueba breve de cribado del deterioro cognitivo. La persona dibuja, sin modelo, la esfera de un reloj con sus doce números y dos manecillas marcando una hora indicada. El examinador puntúa el dibujo con una escala publicada y decide si el resultado es normal o si hace falta seguir estudiando.

Dibujar un reloj se usaba desde hace décadas para detectar heminegligencia y lesiones parietales, pero el primer estudio que lo propuso como cribado cognitivo en adultos mayores fue el de Shulman, Shedletsky y Silver en 1986, publicado en el primer volumen del International Journal of Geriatric Psychiatry (Shulman et al., 1986). Desde entonces se convirtió en uno de los instrumentos más usados en geriatría y en las unidades de memoria (Spenciere et al., 2017).

¿Por qué una tarea tan simple dice tanto? Porque no es simple. Según Lezak, Howieson, Bigler y Tranel (2012), dibujar un reloj a la orden exige a la vez capacidades visuoperceptivas y visuoespaciales, comprensión del lenguaje (hay que entender la instrucción), conocimiento numérico, memoria de trabajo y funciones ejecutivas, tanto motoras como de planificación. Por eso es un «escaneo cognitivo» rápido que, además, deja un resultado que la familia puede ver con sus propios ojos. En los manuales en español ocupa el mismo lugar: Junqué y Barroso (2009) lo incluyen entre las tareas de cribado de habilidades visuoespaciales y constructivas, junto con dibujar una casa o una bicicleta, y recuerdan que además de la puntuación conviene mirar el tipo de error (de planificación, perseverativo, conceptual o de negligencia).

Lo que no mide es la memoria. Las puntuaciones del reloj se correlacionan con otras pruebas de construcción, con la comprensión del lenguaje, con la fluidez verbal y con las funciones ejecutivas, pero no con las pruebas de memoria (Lezak et al., 2012). Esto importa mucho más adelante, cuando hablemos de por qué el test no detecta el deterioro cognitivo leve.

¿Cómo se aplica el test del reloj paso a paso?

Se aplica en una consulta o en casa, con papel y lápiz, en dos a cinco minutos. La versión más usada es «a la orden»: la persona dibuja el reloj completo sin ningún modelo delante. Hay una segunda versión, «a la copia», en la que se le muestra un reloj ya dibujado para que lo reproduzca. La comparación entre las dos ayuda a distinguir un problema de planificación de uno puramente visuoespacial.

Materiales e instrucción

1. Una hoja en blanco (tamaño carta u oficio) y un lápiz. Algunos protocolos entregan la hoja con el círculo ya dibujado; el de Shulman y la mayoría de los estudios piden el reloj completo desde cero. En la hoja de aplicación de este artículo el círculo viene impreso, porque así lo hacen varias versiones en español y facilita la puntuación en casa; anota qué versión usaste.
2. La instrucción, dicha con calma y completa: «Quiero que dibuje un reloj. Ponga todos los números y después dibuje las manecillas marcando las once y diez». Puedes repetirla si la persona la pide, pero no des pistas sobre dónde van los números ni las manecillas.
3. Sin tiempo límite. Anota cuánto tarda; una demora muy larga es información, no un fallo.
4. No corrijas durante el dibujo. Si la persona pregunta «¿así está bien?», responde «hágalo como usted crea que va».
5. Al terminar, pregunta la hora que dibujó: «¿Qué hora marca su reloj?». Sirve para separar un error de comprensión de uno de ejecución.
6. Registra la escolaridad, la vista y las manos. Años de estudio, si usa lentes y si tiene temblor, artrosis o Parkinson. Todo eso cambia la lectura del resultado.

Por qué siempre son las once y diez

Casi todos los protocolos piden «las 11:10» (Sunderland, por ejemplo, pedía «las 2:45»). La razón es fina: para marcar las 11:10 hay que poner el minutero en el 2, no en el 10. La persona con deterioro suele dejarse llevar por el estímulo «diez» y apunta la manecilla al número 10. Ese error «ligado al estímulo» es uno de los más sensibles de la prueba, y por eso las 11:10 es la hora preferida en la literatura (Lezak et al., 2012). La instrucción concreta importa menos de lo que parece: todas las horas producen respuestas discriminables, pero pedir una hora con manecillas añade mucha información sobre déficits que un reloj sin hora no muestra.

A la orden y a la copia

Edith Kaplan recomendó desde los años ochenta aplicar las dos condiciones, porque hay pacientes que fallan en una y aciertan en la otra (Lezak et al., 2012). En español, la versión de Cacho y colaboradores (1999) formalizó justamente eso: un reloj a la orden y otro a la copia, cada uno puntuado de 0 a 10. En su muestra de 56 personas con Alzheimer inicial y 56 controles sanos, el reloj a la orden con corte en 6 puntos alcanzó una sensibilidad del 92,8 % y una especificidad del 93,5 %; el reloj a la copia, con corte en 8, fue menos sensible (73,1 %) y algo menos específico (90,6 %) (Cacho et al., 1999). Lo habitual en una consulta es empezar por el reloj a la orden y añadir la copia solo si el primero salió alterado.

Si quieres la hoja lista para imprimir, con el círculo, la instrucción y la guía de puntuación al dorso, está al final del artículo en PDF.

Puntaje del test del reloj: cómo se puntúa con la escala de Shulman (0 a 5)

La escala de Shulman es la más usada y la más estudiada de todas (Park et al., 2018). Es una escala jerárquica: no cuenta elementos uno por uno, sino que mira el reloj completo y lo ubica en uno de seis niveles de gravedad. La versión original de 1986 iba de 1 (perfecto) a 6 (ninguna representación); la versión revisada de 1993, que es la que se usa hoy, invirtió la dirección: de 0 a 5, donde 5 es el mejor reloj posible (Shulman et al., 1993).

Punto de corte. Se considera normal un puntaje de 4 o 5 y anormal uno de 0 a 3. Con ese corte, la clasificación normal/anormal fue casi idéntica entre evaluadores distintos y entre dos lecturas del mismo evaluador (kappa de 0,94 y 0,99) en una muestra de 202 mayores brasileños con muy baja escolaridad (Aprahamian et al., 2009). Es decir, dos personas entrenadas mirando el mismo reloj casi siempre llegan a la misma conclusión.

Dos aclaraciones antes de puntuar. Primera: la descripción del nivel 3 es la bisagra de la escala, porque separa el error de contenido (la persona sabe hacer un reloj pero no logra representar la hora pedida) del error de forma (niveles 2 y 1, donde la organización espacial ya falla). Segunda: si la persona no ve bien, tiene temblor o artrosis en la mano dominante, o está deprimida o muy ansiosa ese día, un mal puntaje no se interpreta igual; en el nivel 0, el propio Shulman pide excluir la depresión grave y los estados psicóticos antes de leerlo como deterioro.

Con esto ya puedes puntuar un dibujo. El asistente que sigue te guía por los seis niveles con sus ejemplos y te devuelve el puntaje, si cae dentro del rango normal y qué conviene hacer después. No es un test para hacerse a uno mismo: es una ayuda para leer el reloj que otra persona dibujó.

Otros sistemas de puntuación: Sunderland, Cacho y Mini-Cog

Existen decenas de sistemas para puntuar el mismo dibujo. Una revisión histórica contó métodos cuantitativos, semicuantitativos y cualitativos, y concluyó que no hay consenso sobre cuál es el más exacto (Spenciere et al., 2017). Estos son los que más te vas a encontrar en Chile y en Latinoamérica, y con qué cuidado leerlos:

Fíjate en el detalle de Sunderland y Cacho. Varias páginas en español atribuyen a «Shulman» un sistema de 10 puntos con 2 para la esfera, 4 para los números y 4 para las manecillas, y un corte de «7 a 10 normal». Ese desglose es el de Cacho, y el rango de 1 a 10 es el de Sunderland; Shulman va de 0 a 5. Si te entregan un informe con un puntaje de reloj, lo primero es preguntar con qué escala se puntuó, porque un 4 es normal en Shulman y claramente anormal en Cacho.

¿Y cuál conviene usar? Aquí la evidencia es tranquilizadora. Una revisión de los sistemas publicados entre 2000 y 2013, firmada por el propio Shulman, concluyó que hacer más complejo el sistema de puntuación apenas mejora la capacidad del test para identificar un deterioro significativo, y en cambio alarga el tiempo de aplicación; ningún sistema resultó consistentemente superior, y para atención primaria y consulta general los autores recomiendan lo más simple, incluso un juicio de «normal o anormal» que sirva de línea base para el seguimiento (Mainland, Amodeo y Shulman, 2014). Lezak et al. (2012) dicen lo mismo con otras palabras: un sistema de tres grados (alterado, límite, normal) probablemente basta para la mayoría de los usos clínicos. En Argentina, un análisis de 985 relojes puntuados con el método de Cacho por dos evaluadores ciegos encontró un acuerdo alto entre ellos (kappa ponderado 0,87), aunque una consistencia interna solo regular (Latini et al., 2011). Traducido: el sistema que elijas importa menos que aplicarlo siempre igual y anotar cuál usaste.

¿Qué tan bien detecta el test del reloj la demencia y el Alzheimer?

Para la demencia establecida, muy bien. En la revisión de Shulman del año 2000, que reunió todos los estudios publicados entre 1983 y 1998, la sensibilidad media fue del 85 % y la especificidad media también del 85 %, con correlaciones altas con el Mini-Mental (en general superiores a 0,5), buena fiabilidad entre evaluadores y en el tiempo, y sensibilidad al cambio cognitivo; el autor concluyó que el test cumple los criterios de un instrumento de cribado y que es complementario al Mini-Mental, sobre todo si se suma la información de un familiar (Shulman, 2000).

Los metaanálisis más recientes bajan un poco esas cifras, que es lo que suele pasar cuando se suman muestras más variadas. El metaanálisis de Park, Jeong y Seomun, con 18 estudios y 5.531 participantes, estimó para la escala de Shulman una sensibilidad agrupada del 82 % y una especificidad del 75,7 %; con la escala de Sunderland, 72,6 % y 87,9 % (Park et al., 2018). Léelo así: de cada 100 personas con demencia, la escala de Shulman detecta unas 82; de cada 100 sin demencia, unas 24 tendrán un reloj alterado sin tener demencia. Por eso el test sugiere, no confirma.

Para el Alzheimer en particular, el estudio clásico de Wolf-Klein, con 312 pacientes de una clínica geriátrica, encontró una sensibilidad del 86,7 % y una especificidad del 92,7 %, y un dato que tranquiliza a muchas familias: las personas con estado mental normal o con depresión dibujaron relojes esencialmente normales, mientras que los pacientes con Alzheimer no lograban completar un reloj y mostraban cinco patrones anormales característicos (Wolf-Klein et al., 1989). Y Sunderland y su equipo mostraron que el puntaje del reloj se mueve con la gravedad de la demencia: sus 67 pacientes con Alzheimer promediaron 4,9 puntos sobre 10 frente a 8,7 de los 83 controles, aunque los autores fueron claros en que el test «no es un indicador definitivo» de la enfermedad (Sunderland et al., 1989).

En castellano los resultados son parecidos. En Lima, la validación de la versión de Manos en 103 personas con demencia y 107 controles alcanzó, con corte en 7, una sensibilidad del 99 % y una especificidad del 83,5 %, sin diferencia estadística con el Mini-Mental (Custodio et al., 2011). En una consulta de neurología en España, con 581 personas, el test del reloj tuvo un área bajo la curva de 0,84 y, con corte 5/6, una sensibilidad de 0,77 y una especificidad de 0,80; el Mini-Cog rindió algo mejor (0,88) (Carnero-Pardo et al., 2022). Volveremos sobre ese estudio, porque trae una advertencia importante sobre la escolaridad.

Lo que el test del reloj no detecta (y por qué importa decirlo)

Aquí está el hueco que casi ninguna página cuenta. El test del reloj tiene tres puntos ciegos bien documentados: el deterioro cognitivo leve, la baja escolaridad y todo lo que no sea cognición (vista, manos, ánimo).

No sirve para el deterioro cognitivo leve

Una revisión sistemática de nueve estudios llegó a una conclusión de una sola frase: el test del reloj no debería usarse para cribar el deterioro cognitivo leve (DCL). Cuando se comparaban personas sanas con personas con DCL, las medias eran algo distintas, pero la sensibilidad y la especificidad, cuando se reportaban, resultaron «en su mayoría insatisfactorias» (Ehreke, Luppa, König y Riedel-Heller, 2010). El mismo grupo lo comprobó después en 428 mayores de 75 años de Leipzig, probando varios sistemas de puntuación a la vez: todos separaban a los grupos en promedio, pero ninguno tenía un área bajo la curva adecuada para cribar DCL de forma fiable (Ehreke et al., 2011). La revisión de Pinto y Peters (2009) coincide: en demencia leve o dudosa la sensibilidad es baja y la especificidad variable; el test rinde bien en demencia moderada y grave.

Tiene lógica si recuerdas lo que mide: el reloj no evalúa la memoria, y el DCL más frecuente es justamente el amnésico. Una persona que olvida conversaciones recientes pero todavía planifica y organiza bien puede dibujar un reloj perfecto. Un reloj normal no descarta un problema de memoria incipiente; si esa es la preocupación, hacen falta pruebas de memoria como las que describimos en la guía sobre cómo se evalúa el deterioro cognitivo.

La escolaridad cambia el resultado

Es el sesgo más importante para Chile y Latinoamérica. Un estudio coreano con 240 mayores sin demencia de escolaridad muy variada encontró que los años de estudio y la alfabetización influían de forma significativa en el puntaje, que las personas sanas con poca escolaridad cometían errores parecidos a los de los pacientes con Alzheimer, y que el test discriminaba bien solo a partir de más de 6 años de estudio; con 6 años o menos, o con analfabetismo, los autores piden interpretarlo con cautela, porque un error conceptual puede ser falta de escuela y no demencia (Kim y Chey, 2010). En el estudio español que citamos arriba, el 27,7 % de los pacientes no había terminado la primaria, y en ese subgrupo tanto el reloj como el Mini-Cog bajaron a un área bajo la curva de 0,75: «ninguno de los dos es un instrumento apropiado para personas con bajo nivel educativo», concluyen (Carnero-Pardo et al., 2022). Lezak et al. (2012) añaden que, en personas con menos de 10 años de estudio, la capacidad de dibujar un reloj empieza a declinar desde mediados de los 70 años incluso sin deterioro, así que la escolaridad tiene que tenerse en cuenta al evaluar cualquier dibujo.

Para nuestra región el problema es mayor. Una revisión sistemática de los cribados breves en hispanohablantes de Latinoamérica encontró solo 13 estudios de 5 países, casi todos en clínicas de memoria con unos 10 años de escolaridad promedio, y ninguno con población analfabeta (Custodio et al., 2020). Y no es un grupo pequeño: en el metaanálisis regional de prevalencia, las personas sin escolaridad formal tenían más del doble de prevalencia de demencia (21,4 %) que las que habían ido al menos un año a la escuela (9,9 %) (Ribeiro et al., 2022). Justo donde más demencia hay, el test es menos fiable. La salida práctica: en una persona con poca escuela, un mal reloj obliga a evaluar más, nunca a concluir; y un buen reloj tampoco cierra el tema.

Vista, manos y ánimo

El test es un dibujo, y dibujar exige ver y sostener el lápiz. Cataratas, degeneración macular, temblor, artrosis, secuelas de un accidente vascular en la mano dominante o un Parkinson pueden arruinar un reloj sin que haya deterioro cognitivo. Lo mismo la fatiga, el dolor o un episodio depresivo intenso. La depresión, según el estudio de Wolf-Klein et al. (1989), no suele alterar el reloj, lo que lo hace útil para separar tristeza de demencia; pero en el nivel más bajo de la escala el propio Shulman pide descartar depresión grave y psicosis antes de puntuar. Por eso la hoja de aplicación pide anotar la vista, las manos y el estado de ánimo del día.

No es un diagnóstico, y el cribado universal no tiene evidencia

Hay que decirlo con todas las letras: ningún test breve diagnostica demencia. La revisión de evidencia para la USPSTF sitúa al test del reloj entre los instrumentos breves con precisión adecuada para detectar deterioro, junto con el Mini-Cog, el MoCA y el Memory Impairment Screen, pero también advierte que, tras más de 260 estudios de precisión, solo existe un ensayo clínico sobre cribado cognitivo y no hay evidencia de que cribar a todos los mayores asintomáticos produzca beneficio (Patnode et al., 2020). El test del reloj se aplica cuando hay una queja, una preocupación de la familia o un cambio funcional, y su resultado se lee junto con la historia, el informe de alguien cercano y, si hace falta, una evaluación neuropsicológica completa.

Cómo interpretar el test del reloj: qué significa cada tipo de error

Más allá del número, el tipo de error orienta. Estos son los patrones que la literatura describe con más consistencia; sirven para conversar con el profesional, no para autodiagnosticar.

• El minutero apunta al 10. Error «ligado al estímulo»: la persona sigue la palabra «diez» de la instrucción en vez de traducirla a minutos. Es uno de los errores más sensibles al deterioro (Lezak et al., 2012).
• Faltan las manecillas o faltan números. Errores conceptuales: reflejan que se está erosionando el conocimiento de qué es y cómo funciona un reloj. En un seguimiento de dos años a 33 pacientes con Alzheimer, los errores conceptuales aparecían ya en las etapas tempranas, aumentaban año a año y su presencia se asoció a un declive más rápido en la escala de demencia de Mattis (Rouleau, Salmon y Butters, 1996).
• Los números se amontonan a la derecha o falta el lado izquierdo. Patrón típico de lesiones del hemisferio derecho, sobre todo posteriores: inatención espacial o heminegligencia (Lezak et al., 2012). En una persona mayor sin antecedentes obliga a preguntar por accidentes vasculares.
• Los números están bien pero las manecillas marcan cualquier hora. Los errores de ajuste de la hora se asocian más a lesiones del hemisferio izquierdo y a problemas de comprensión verbal y numérica (Lezak et al., 2012). Fueron, además, el tipo de error más frecuente en todas las etapas de demencia en una muestra étnica y lingüísticamente diversa de 536 personas (Lessig, Scanlan, Nazemi y Borson, 2008).
• La persona divide el círculo con rayas antes de poner los números. Es una estrategia de segmentación que en un estudio fue el doble de frecuente en demencia vascular que en Alzheimer (Lezak et al., 2012). No es un error en sí; es una pista.
• Los números van en sentido contrario o se repiten. Perseveración o pérdida de la secuencia: sugieren compromiso ejecutivo.

De ese mismo estudio sale un hallazgo muy útil: seis tipos de error (hora mal puesta, sin manecillas, números faltantes, números sustituidos o repetidos, y negarse a intentarlo) bastan para distinguir demencia de normalidad con una especificidad del 88 % y una sensibilidad del 71 % en personas con 5 o más años de escolaridad, sin que la etnia ni el idioma cambiaran el resultado; los autores subrayan que esos errores exigen muy poca clasificación conceptual y que personal no especializado los detecta y puntúa con facilidad (Lessig et al., 2008). Es lo que hace del reloj una prueba tan práctica en atención primaria.

Test del reloj en Chile: dónde encaja y qué dice la evidencia local

En Chile el test del reloj se validó temprano. En 1993, un equipo publicó en la Revista Médica de Chile un estudio con 138 personas mayores (media de 77,9 años), hospitalizadas y de la comunidad: la puntuación del reloj se correlacionó 0,73 con el Mini-Mental y, con corte en 7 puntos (y 26 en el Mini-Mental como referencia), tuvo una sensibilidad de 0,82 y una especificidad de 0,71 para demencia; los autores lo describieron como «un método simple y efectivo para la evaluación inicial» en pacientes con sospecha de demencia (García, Loyola, Armstrong, Von Mühlenbrock y Blake, 1993). No existen, hasta donde llega la literatura indexada, normas chilenas actuales del reloj por edad y escolaridad: es un vacío real.

En la atención primaria chilena, el cribado cognitivo del adulto mayor se hace dentro del Examen de Medicina Preventiva (EMPAM), con el minimental abreviado del EFAM. Ese instrumento tiene un problema conocido: un estudio en atención primaria encontró que, con su corte habitual (menos de 13 puntos sobre 19), la sensibilidad para demencia fue solo del 30,8 %, con una especificidad del 90,2 %; los autores concluyen que no es una estrategia adecuada para identificar demencia en ese nivel de atención (Jiménez et al., 2017). Dicho en simple: se le escapan siete de cada diez casos. Un test del reloj bien aplicado, o un Mini-Cog (que lo incluye), es un complemento razonable cuando la familia trae una preocupación y el minimental abreviado salió normal. Sobre qué otros instrumentos existen y cuáles se pueden descargar, está la guía de tests cognitivos para adultos mayores y la ficha del Mini-Mental, Pfeiffer y Test de los 7 Minutos.

Para familias: qué hacer si un ser querido dibuja mal el reloj

Primero, respirar. Un reloj alterado en casa no es un diagnóstico de Alzheimer, por todo lo que ya viste: escolaridad, vista, manos, ánimo y el propio margen de error del test. Lo que sí es, es una razón suficiente para consultar, sobre todo si se suma a olvidos que interfieren en la vida diaria, a dificultades nuevas con el dinero, los remedios o los trámites, o a cambios de carácter. Las señales tempranas del Alzheimer y otras demencias están descritas aparte.

Lo que conviene hacer:

• Guarda el dibujo con fecha. Es una línea base. El test del reloj es sensible al cambio en el tiempo (Shulman, 2000), y un segundo reloj dentro de seis o doce meses dice más que el primero.
• Anota lo que observaste al aplicarlo: si entendió la instrucción, si pidió que se la repitieran, cuánto tardó, si se frustró, si vio bien.
• Pide hora con el médico de cabecera o en el CESFAM y lleva el dibujo. El médico pedirá exámenes para descartar causas tratables (tiroides, vitamina B12, infecciones, efectos de medicamentos) y decidirá si deriva a neurología, geriatría o a una evaluación neuropsicológica. Hay causas reversibles de fallos de memoria que se confunden con demencia, como el estrés y algunos fármacos; las revisamos en pérdida de memoria por estrés y medicamentos.
• No repitas el test cada semana. Aprende, y además genera ansiedad. Una vez, bien hecho, y la siguiente cuando lo indique el profesional.

Cuándo derivar a una evaluación neuropsicológica completa

Las guías de la American Psychological Association sobre evaluación de la demencia recuerdan que los cribados breves tienen sensibilidad razonable pero baja especificidad diagnóstica, que son insensibles a los cambios sutiles de las etapas más tempranas, y que tanto un resultado positivo como uno negativo pueden requerir una evaluación completa cuando el puntaje no calza con lo que ve la familia o con el funcionamiento de la persona (Mast et al., 2021). En la práctica, conviene derivar cuando:

• el reloj sale en 3 o menos y no hay una explicación evidente (vista, manos, escolaridad muy baja, depresión grave);
• el reloj sale normal, pero la persona o la familia describen olvidos que interfieren con la vida diaria (el reloj no mide memoria);
• hay que distinguir entre una enfermedad neurodegenerativa y un cuadro psiquiátrico o médico;
• se necesita un perfil por dominios (memoria, atención, velocidad, funciones ejecutivas, lenguaje, habilidades visuoespaciales) para planificar apoyos, decidir sobre la conducción de vehículos o valorar la capacidad para tomar decisiones.

En qué consiste esa evaluación, cuánto dura y qué se obtiene, lo explica la página sobre evaluación neuropsicológica. Y sobre las etapas del deterioro y qué se puede hacer en cada una, la guía de deterioro cognitivo y demencia y la de deterioro cognitivo leve.

Test del reloj en PDF: hoja de aplicación y guía de puntuación

La tarea de dibujar un reloj es de dominio público y las escalas de Shulman, Sunderland y Cacho están publicadas en revistas científicas, no en manuales comerciales, así que puedes usar esta hoja sin licencia. Lo que sí tiene dueño son algunos sistemas cualitativos detallados publicados en libros; no los reproducimos.

La hoja de aplicación y guía de puntuación del test del reloj en PDF trae, en dos páginas tamaño carta: el círculo para dibujar, la instrucción exacta, un espacio para anotar escolaridad, vista, manos y ánimo, la tabla de la escala de Shulman con su corte, un resumen de los otros sistemas y las advertencias sobre lo que el test no detecta. Está pensada para profesionales de atención primaria, estudiantes y familias que quieran llevar un registro ordenado a la consulta.

Para consultar la definición del deterioro cognitivo y la demencia en fuentes de consenso, la ficha de la OMS sobre la demencia y la página de MedlinePlus están en español. El diccionario de la APA define el test tal como se usa en la clínica.

Preguntas frecuentes sobre el test del reloj

¿Cuánto se demora el test del reloj?

Entre dos y cinco minutos, incluida la instrucción y la puntuación. No tiene tiempo límite: si la persona tarda mucho más, se anota como observación. Es una de las razones por las que se usa tanto en atención primaria y geriatría, donde el tiempo por consulta es corto.

¿Qué puntaje es normal en el test del reloj?

Depende de la escala. Con Shulman (0 a 5), 4 o 5 es normal y 3 o menos sugiere deterioro. Con Cacho (0 a 10 a la orden), el corte original está en 6 puntos. Con Sunderland (1 a 10), los controles del estudio original promediaron 8,7. Antes de interpretar un número, pregunta con qué sistema se puntuó.

¿El test del reloj detecta el Alzheimer?

Detecta bien la demencia ya establecida, incluida la de tipo Alzheimer, con una sensibilidad cercana al 82-87 % según los estudios. Pero no distingue por sí solo entre tipos de demencia, no diagnostica y no detecta las etapas más tempranas. Un reloj alterado es motivo de evaluación, no una conclusión.

¿Sirve para el deterioro cognitivo leve?

No. Dos revisiones sistemáticas concluyen que ningún sistema de puntuación del reloj tiene la precisión necesaria para cribar el deterioro cognitivo leve. Como el test no mide memoria, una persona con olvidos incipientes puede dibujar un reloj perfecto. Si la preocupación es la memoria, hacen falta pruebas de memoria.

¿Puedo aplicarle el test del reloj a mi mamá o a mi papá en casa?

Puedes aplicarlo como observación para llevar a la consulta, siguiendo la instrucción exacta y sin ayudar. Lo que no conviene es interpretarlo como diagnóstico ni repetirlo cada semana. Guarda el dibujo con fecha, anota cómo fue y llévalo al médico o al psicólogo.

¿Por qué se piden las once y diez?

Porque para marcar las 11:10 el minutero va sobre el 2, y una persona con deterioro tiende a llevarlo al 10 siguiendo la palabra «diez». Ese error es uno de los más sensibles del test. Otras versiones piden las 2:45; lo importante es pedir siempre una hora con manecillas.

¿Un reloj mal dibujado puede deberse a la poca escolaridad?

Sí, y es frecuente en Latinoamérica. Con 6 años de escolaridad o menos, o sin saber leer y escribir, personas sanas cometen errores parecidos a los de la demencia, y el test pierde precisión. En esos casos un mal reloj obliga a evaluar más, nunca a concluir.

Un dibujo que abre una conversación

El test del reloj vale por lo que es: una prueba de cinco minutos, gratuita y bien estudiada, que detecta la demencia establecida con buena precisión y que deja una imagen concreta para conversar con la familia. Y vale más cuando se sabe lo que no hace: no mide memoria, no detecta el deterioro leve y se lee con cautela en personas con poca escuela o con problemas de vista o de manos.

Si un reloj salió alterado en tu familia, o si un familiar tiene olvidos que te preocupan aunque el reloj haya salido bien, lo que corresponde es una evaluación completa que ponga ese dato en contexto. En Terapia Online Chile hacemos evaluación psicológica y orientamos sobre la derivación neuropsicológica y médica que haga falta. Puedes agendar una consulta y llevar el dibujo: es el mejor punto de partida.

Referencias

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Cacho, J., García-García, R., Arcaya, J., Vicente, J. L., & Lantada, N. (1999). Una propuesta de aplicación y puntuación del test del reloj en la enfermedad de Alzheimer. Revista de Neurología, 28(7), 648-655. PMID: 10363287

Carnero-Pardo, C., Rego-García, I., Barrios-López, J. M., Blanco-Madera, S., Calle-Calle, R., López-Alcalde, S., & Vílchez-Carrillo, R. M. (2022). Evaluación de la utilidad diagnóstica y validez discriminativa del Test del Reloj y del Mini-Cog en la detección del deterioro cognitivo. Neurología, 37(1), 13-20. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2018.12.002

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